Осложнения после биопсии, которые можно предотвратить

Биопсия — рутинный диагностический метод в постановке диагноза рака предстательной железы (ПЖ). Манипуляция считается высокобезопасной, однако, как и любое инвазивное вмешательство, несет в себе определенные риски. К основным осложнениям после процедуры относятся: гематурия (65,8 %), ухудшение симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей (до 25,0 %), урогенитальная инфекция — острый простатит, абсцесс простаты, орхоэпидидимит, уросепсис (1,0–17,5 %).

Антибиотики в урологии 

Снизить риск развития инфекционных осложнений позволяет адекватная антибиотикопрофилактика. Спектр рекомендованных препаратов весьма широк, однако следует учесть, что действие большинства из них направлено на потенциального возбудителя возможных осложнений — кишечную палочку, на которую приходится до 70–80 % случаев инфекций при проведении манипуляций в урологической практике. Однако мы, как и коллеги других специальностей, сталкиваемся с проблемой антибиотикорезистентности. По данным исследований, с 2014 года по настоящее время отмечается значимое увеличение резистентности к антибиотикам фторхинолоновогоми ряда (с 3 до 25 % соответственно). Возбудители эффективно вырабатывают механизмы устойчивости к химиопрепаратам — например, устойчивость Escherichia coli к хинолонам развивается за счет мутационных изменений в ее ферментах-мишенях FQ, а именно в ДНК-топоизомеразе II (ДНК-гираза) и топоизомеразе IV. Это приводит к увеличению количества фторхинолонустойчивых штаммов бактерии. Глобальное проспективное многоцентровое исследование распространенности инфекций в урологической практике (GPIU) 2010 и 2011 годов сообщило, что у 92 % пациентов, получавших профилактику фторхинолонами до биопсии, развивалась симптоматическая инфекция мочевых путей, у 60 % этих пациентов выделенные штаммы бактерии были невосприимчивы к фторхинолонам. 

Решение проблемы резистентности патогенной флоры к антибактериальным средствам требует комплексного подхода. Необходимо минимизировать риски инфекционных осложнений путем совершенствования техники вмешательства. Установлено, что фьюжн-биопсия, или промежностная биопсия, сопровождается меньшим риском инфекционных осложнений по сравнению с классической трансректальной биопсией предстательной железы. И весьма актуальным является вопрос разработки альтернативной антибиотикопрофилактики у пациентов, нуждающихся в проведении трансректальной биопсии ПЖ. 

Программа СКАТ 

Для мониторинга и совершенствования стратегии профилактики инфекционных осложнений при проведении биопсии ПЖ в АО «Европейский медицинский центр» (Москва) запуще- на программа СКАТ («Стратегия контроля антимикробной терапии»). В ходе реализации программы мы убедились, что в нашем отделении наиболее значимым внутрибольничным патогеном также является Escherichia coli — 63 % (рис.). Посевы на чувствительность к антибиотикам в условиях нашей клиники показали, что самая высокая чувствительность определяется к карбапенемам — 98 % и фосфомицина трометамолу — 94 %. Чувствительность к фторхинолонам можно охарактеризовать как среднюю, так как устойчивость к ним достигает 48 %. Чувствительность к цефалоспоринам также оставляет желать лучшего — к препаратам этой группы устойчивы 49 % посевов. 

Для предупреждения инфекционных осложнений после трансректальной биопсии ПЖ в АО «Европейский медицинский центр» с марта 2018 года применялась комбинированная антибиотикопрофилактика фосфомицина трометамолом и левофлоксацином. В исследование включили 80 пациентов, которые были разделены на две группы. Первую составили пациенты, которым накануне трансректальной биопсии назначалась рутинная профилактика по следующей схеме: левофлоксацин 500 мг за 6 часов до выполнения манипуляции и 4 дня после по 500 мг в день. Пациентам второй группы, наряду с профилактикой левофлоксацином по приведенной выше схеме, дополнительно после биопсии назначался фосфомицина трометамол в дозе 3 г однократно. 

Выбор фосфомицина трометамола неслучаен, он сделан на основании данных доказательной медицины. Недавно были опубликованы результаты исследования in vitro, проведенного Mezzatesta et al. Показано, что фосфомицин обладает хорошей активностью в отношении распространенных лекарственноустойчивых уропатогенов, включая штаммы кишечной палочки, способные вырабатывать бета-лактамазы расширенного действия (БЛРС).

Ранее считалось, что у фосфомицина недостаточная способность проникать в ткань ПЖ для реализации адекватного терапевтического эффекта, но современные данные опровергают это мнение. Так, Gardiner et al. в проспективном исследовании оценивали концентрацию фосфомицина в предстательной железе у мужчин, получавших разовую дозу 3 г перорально в качестве профилактики при трансуретральной резекции ПЖ. Авторы пришли к выводу, что достаточный терапевтический уровень интрапростатического фосфомицина поддерживался до 17 часов после приема, что свидетельствует о его хорошей пенетрации в ПЖ. Senol et al. в проспективном когортном исследовании установили отсутствие существенной разницы по эффективности между фосфомицином и карбапенемами для лечения инфекции мочевых путей, вызванных штаммами E. сoli, продуцирующими БЛРС. Также имеются обширные данные, что фосфомицин может применяться для лечения осложненных инфекций нижних мочевыводящих путей, так как он обладает широким бактерицидным действием в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, не толь- ко Е. coli, но и Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella и Enterococcus spp. и др. Фосфомицина трометамол быстро распределяется в ткани после однократного приема в дозе 3 г перорально. Дополнительным преимуществом препарата является хорошая переносимость. По нашим данным, фосфомицина трометамол показал высокую эффективность для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в результате проведения трансректальной биопсии ПЖ. В группе пациентов, получавших фосфомицина трометамол, частота развития инфекций мочевых путей или простатита без повышения температуры тела была ниже в три раза, чем в группе левофлоксацина. Примечательно, что среди пациентов, которым назначался фосфомицина трометамол, не было зарегистрировано ни одного случая развития инфекций мочевых путей или простатита с повышением температуры тела, в то время как в группе левофлоксацина таких случаев было пять (табл.). 

Обсуждение и перспективы 

До тех пор пока не будут усовершенствованы и доступны биомаркеры и инструментальные диагностические методы визуализации, трансректальная биопсия ПЖ будет оставаться методом выбора при верификации диагноза рака ПЖ. Наше исследование показало, что фосфомицин приводит к уменьшению числа инфекций, связанных с биопсией простаты и вызванных патогенами, обладающими резистентностью к фторхинолонам. В эпоху широкого распространения фторхинолонустойчивых штаммов необходимо внедрение альтернативных схем антибиотикопрофилактики. Традиционная профилактика хинолонами становится неэффективной с учетом темпов роста резистентности. Кстати, во время проведения нашего исследования вышло решение комиссии Европейской ассоциации урологов, в котором фторхинолоны больше не рекомендованы к применению при биопсии ПЖ, что подтверждает правильность выбранной нами тактики. Также в недавно вышедшем метаанализе по антибиотикопрофилактике при биопсии ПЖ фосфомицин упоминается как препарат выбора для применения в странах с распространением штаммов бактерий с высокой резистентностью к фторхинолонам. Возможно, фосфомицин, благодаря высокой чувствительности к нему многих уропатогенов и хорошему проникновению в ткань ПЖ, поможет нам решить большинство проблем, связанных с профилактикой инфекционных осложнений после биопсии ПЖ.