Статьи
Осмотр пациента с подозрением на нервно-мышечное заболевание
01.09.2017
Считается, что в ежедневной практике невролога наследственные и приобретенные болезни периферических нервов и мышц, особенно у лиц старшего возраста, встречаются редко. Часто врачи уделяют недостаточное внимание неспецифическим жалобам на общую утомляемость, слабость мышц или снижение двигательных возможностей пациента, рассматривая их как проявление возрастных изменений или малоподвижного образа жизни.
Сергей Сергеевич Никитин
Невролог, д.м.н., профессор, председатель РОО «Общество специалистов
по нервно-мышечным болезням»
В конечном итоге пациент долгое время путешествует от врача к врачу с диагнозом «остеохондроз», что надолго, иногда на не сколько лет, задерживает установление правильного диагноза. Справедливости ради следует отметить, что задержка диагноза «нервно-мышечное заболевание» — общая проблема абсолютно для всех, даже в развитых странах. Например, среднее время установления диагноза наследственного гликогеноза II типа (болезни Помпе) с поздним началом в мире в сред нем составляет 7 лет!
Залог успеха и сокращение времени установления правильного диагноза лежат в основном правиле медицины — «Клиника определяет все». Ни одно, даже самое современное исследование не может заменить верно собранный анамнез и соблюдение простых рекомендаций осмотра пациента с подозрением на страдание мышц или периферических нервов. Это позволяет предположить уровень поражения и, что очень важно, правильно поставить задачу дополнительных исследований перед другими специалистами, которые подтверждают или опровергают клиническое мнение.
В первую очередь это касается таких обследований, как биохимические исследования крови, электромиография (ЭМГ), магнитнорезонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), место которых в диагностике неоспоримо. Только если клиницист адекватно проанализирует статус и обнаружит, что у пациента старше 40 лет с жалобами на боли в бедрах имеется катаракта и гипертрофия икроножных мышц, на первый взгляд трудно сочетаемые признаки, у него будут все основания направить пациента на ЭМГ, МРТ мышц или сразу на ДНК-исследование, указав, что это необходимо для исключения дистрофической миотонии II типа (DM2). Сочетание выраженной одышки, невозможности спать на спине из-за апноэ, дыхательной недостаточности у лиц пожилого возраста с моторным дефицитом разной степени выраженности и при этом обнаруженным нарушением походки и слабости мышц спины, с характерным паттерном вовлечения мышц других групп, независимо от того, что пациент в прошлом активно занимался спортом, дает основание для исследования капли крови по сухому пятну для исключения гликогеноза II типа (болезни Помпе). Это тем более важно, что сегодня для пациентов с подобным диагнозом разработана ферментзаместительная терапия, существенно меняющая течение болезни.
Неспецифические жалобы или на снижение силы мышц, или на изменение двигательных возможностей, независимо от возраста, должны вызвать у врача подозрение на заболевание, обусловленное патологией мышц или периферических нервов. В случаях обнаружения необъяснимого персистирующего подъема уровня креатинфосфокиназа (КФК) при отсутствии на первый взгляд жалоб пациент нуждается в тщательном осмотре и оценке мышечного статуса для исключения или хотя бы предположения наследственного либо приобретенного характера патологии. В зарубежном медицинском сообществе большое внимание уделяется правилам осмотра пациентов с разными уровнями поражения периферических нервов и мышц, с последующим выбором алгоритма нейрофизиологического и любого другого обследования.
Сегодня мы хотим еще раз привлечь внимание неврологов к основным перечисленным и продемонстрированным на фотографиях ниже признакам, которые в первую очередь требуют поиска возможной болезни периферического нейромоторного аппарата. Вначале таблица может показаться громоздкой, а рекомендации трудоемкими для выполнения, но уже после осмотра двух-трех пациентов ситуация изменится, и осмотр перестанет быть обременительным.
[caption id="attachment_988" align="alignnone" width="1091"] ПРИМЕРЫ РЕЗУЛЬТАТА ОСМОТРА ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ/НАЛИЧИЕМ ПАТОЛОГИИ НЕЙРОМОТОРНОГО АППАРАТА[/caption]