Нарушение углеводного обмена в практике акушера-гинеколога встречается при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). При этом у многих пациенток наблюдается лишний вес. Однако и у женщин с нормальным весом тоже бывает инсулинорезистентность. Какие рекомендации по питанию можно дать на приеме таким пациенткам?

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ИНСУЛИНУ

Инсулинорезистентность характеризуется снижением чувствительности тканей, в первую очередь мышц и печени, к действию инсулина. Ее развитию способствуют частые приемы пищи, употребление сладостей и фруктов, низкая двигательная активность, стресс и недостаток сна, прием КОК. На этом фоне уровень инсулина растет, что стимулирует яичники, в результате развивается несколько фолликулов, но ни один из них не достигает зрелости из-за недостаточности энергии и нарушения гормонального баланса (Соснова Е.А., 2016; Григорян О.Р., 2014). Инсулинорезистентность определяется по индексу HOMA-IR: глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) /22,5 (норма — 0–2,7).

КАК СНИЗИТЬ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ С ПОМОЩЬЮ ПИТАНИЯ

Необходимо следить за составом пищи и частотой ее приема. Общая рекомендация — три приема пищи в день без перекусов. Два приема будут еще более благоприятны, но такой режим может подойти не всем. Поэтому необходимо начинать с того, чтобы убрать перекусы, а завтрак, обед и ужин сделать более плотными.

Теперь к вопросу о том, какие именно продукты повышают инсулин. Можно посмотреть список продуктов по гликемическому индексу (ГИ) — чем он выше, тем сильнее повышаются глюкоза и инсулин. Следует исключить из рациона продукты с высоким ГИ (70 и выше): сладкое, фрукты (бананы, виноград), изделия из рафинированной муки (хлеб, макароны, выпечка), картофель, рис, алкоголь, газированные напитки, сократить молочные продукты (кроме сливочного масла) (Hu F.B., 2010; de la Monte S., 2012).

Точно подобрать те продукты, которые подходят конкретному человеку, можно с помощью мониторинга уровня глюкозы специальным прибором. Например, в течение 2–3 недель протестировать разные продукты и их сочетания (Zeevi D., 2015). Будет очень наглядно видно, что, например, сырники с изюмом и манкой сильно повышают уровень глюкозы, а вместе с ней будет расти и инсулин. Оптимальный уровень глюкозы через 50–60 минут после еды — не выше 6,8 ммоль/л (рис.), его можно достигнуть, употребляя продукты с низким гликемическим индексом (55 и ниже). Это кабачки, капуста (все разновидности), помидоры, огурцы, лук, зелень, грибы. Допускаются масла (сливочное, оливковое, кокосовое), орехи (кроме арахиса) и семена, оливки. Белок и животный жир из мяса, птицы, рыбы, морепродуктов. Ягоды (черника, брусника, клюква, малина, жимолость) и лимоны. Крупы и бобовые могут использоваться, но предпочтение отдается овощам. Обратите внимание на состав продукта, особенно напечатанный мелким шрифтом. Если на лицевой стороне написано «без сахара», то в составе могут быть фруктоза, сиропы, патока.

Такой тип диет называют палеодиетами и LCHF (low carb high fat) — мало углеводов, много жиров. Более радикальный вариант — кето-диета, когда из рациона убирают почти все углеводы, в ее основе животный белок, животный жир, нерафинированные растительные масла, овощи, орехи и ягоды. При этом организм использует жир и кетоны, а не глюкозу в качестве основного источника энергии. Кетоны, или кетоновые тела, синтезируются печенью из жира, который поступает с едой, а также из жировых отложений. Однако такая диета требует дисциплины и ответственности, так как срывы на сладкое недопустимы. Также у нее есть абсолютные и относительные противопоказания, которые необходимо обсудить со специалистом.

НУТРИЦЕВТИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

Помимо лекарственных препаратов можно использовать следующие добавки:

• Таурин 500 мг 1–2 раза в день. Таурин улучшает действие инсулина на уровне периферических тканей, повышая связывание его с рецепторами, то есть приводит к уменьшению инсулинорезистентности (Манушарова Р.А., 2010).

• Берберин 500 мг 1 раз в день (БАД в такой дозировке есть на маркетплейсах, российский лекарственный препарат представлен в дозировке 5 мг), который получают из барбариса. Он повышает чувствительность тканей к инсулину, улучшает метаболизм глюкозы. Есть исследования о применении его в монотерапии или в комбинации с метформином в больших дозировках (Горбунов Е.А. 2015; Belwal T., 2020).

• Миоинозитол 500 мг 2 раза в день (дозировка может быть выше по рекомендации врача) — микронутриент, участвующий во внутриклеточной передаче сигнала и обеспечении функционирования рецепторов инсулина, половых гормонов, катехоламинов и др. Способствует снижению избыточной секреции андрогенов (Unfer V., 2016, Mishra N., 2022).

МИНЕРАЛЬНЫЙ БАЛАНС И ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Такой метод диагностики, как спектральный анализ волос на минералы (не входит в ОМС), позволяет оценить минеральный баланс организма. Анализ крови не позволяет этого сделать. По содержанию в волосах кальция и магния, а также их соотношению между собой можно оценить углеводный обмен еще до появления симптомов и постановки диагноза. В норме их содержание у взрослого в волосах составляет: кальция — 420–650 мкг/г, магния — 60–80 мкг/г. Соотношение в волосах кальций/магний более 12 говорит о предрасположенности к инсулинорезистентности. Уровень кальция определяет чувствительность тканей к инсулину (и другим гормонам): чем выше уровень кальция в волосах (а значит, и в других мягких тканях), тем ниже чувствительность к гормонам. Дефицит магния приводит к повышению риска инсулинорезистентности и диабета. Избыточное потребление сахара приводит к дефициту магния и кальция.

На рынке широко представлены добавки с хромом, которые используются при нарушении углеводного обмена, но принимать решение об употреблении хрома лучше после изучения спектрального состава волос (норма — 0,06–4,1 мкг/г), так как избыток этого вещества может быть токсичным.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Пешие прогулки, зарядка, плавание, танцы, йога помогают использовать глюкозу, снижать гликоген в мышцах и повышать чувствительность организма к инсулину (Stepto N.K., 2019). Минимальная доза физической активности умеренной интенсивности — 150 минут в неделю. Рекомендуются:

• аэробные упражнения умеренной или высокой интенсивности в разных режимах (ходьба, бег или езда на велосипеде) 5 дней в неделю;

• тренировки с отягощениями 2 раза в неделю.

Инсулинорезистентность может сочетаться с гипотиреозом. Примерно у четверти женщин с СПКЯ есть увеличение щитовидной железы, аутоиммунный процесс или субклинический гипотиреоз. В этом случае стоит быть аккуратнее с интенсивными нагрузками в тренажерном зале, которые могут приводить к повышению ТТГ и снижению Т3 и Т4.

Таким образом, питание и физическая активность являются инструментами для работы с инсулинорезистентностью наряду с традиционными лекарственными препаратами.

                                                                                                                                                                     О. Вахромеева, нутрициолог