Антиоксиданты — самые часто используемые препараты для лечения мужского бесплодия. Однако до сих пор не существует консенсуса в отношении эффективности и безопасности применения данной группы препаратов у бесплодных мужчин, а также в отношении выбора конкретных препаратов, доз и сроков их приема.

Польза или вред?

Ведущая роль оксидативного стресса в патогенезе мужского бесплодия не вызывает сомнений, что доказано во множестве работ. Однако любой активно практикующий андролог знает, что далеко не у всех бесплодных мужчин назначение антиоксидантов приносит желаемый результат, а иногда мы наблюдаем ухудшение параметров спермограммы. Как результат — масштабные метаанализы в большинстве своем не доказывают однозначную эффективность антиоксидантов при идиопатическом мужском бесплодии. Метаанализы находятся на вершине иерархии доказательной медицины, поэтому ведущие международные ассоциации врачей, к примеру EAU [1], опираясь на них, не могут рекомендовать антиоксиданты для применения у бесплодных мужчин. При этом авторы гайдлайнов и систематических обзоров, таких как кокрейновский обзор [2], отмечают, что в некоторых случаях антиоксиданты могут приносить пользу, улучшая показатели спермограммы, повышая вероятность спонтанного зачатия и результаты вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Читая между строк, углубляясь в конкретные цифры результатов и анализируя собственный опыт, можно прийти к выводу, что существует группа пациентов, которым прием антиоксидантов приносит явную пользу, для остальных они бесполезны или даже вредны. Включая в первоначальные выборки всех мужчин с идиопатическим бесплодием, авторы клинических исследований и метаанализов неизбежно усредняют результаты и получают данные о невысокой эффективности антиоксидантов. Сегодня эмпирически назначая серьезные антиоксидантные схемы, врач действует вслепую, надеется, но не может быть уверенным в их положительном эффекте. Очевидным решением является осознанное выделение целевой группы пациентов, которым прием антиоксидантов принесет пользу. 

Для этого нужно понять причину, почему антиоксиданты не всегда эффективны. Мы должны помнить, что в любой биологической системе важно равновесие (в данном случае — окислительно-восстановительное). Окислительные агенты жизненно необходимы для многих физиологических репродуктивных процессов, но быстро обретают деструктивную роль, когда их концентрация превышает нормальную. Оксидативный стресс — это дисбаланс между активными формами кислорода (ROS) и собственной антиоксидантной системой (в пользу ROS). Однако вред приносит смещение окислительно-восстановительного равновесия как в одну, так и в другую сторону. Помимо окислительного стресса, существует понятие восстановительного (редуктивного) стресса, когда концентрация активных форм кислорода становится ниже нормальных значений, что нарушает базовые физиологические процессы, главным из которых является энергоснабжение клеток. Таким образом, мы не должны ставить своей задачей свести к минимуму концентрацию активных форм кислорода в репродуктивной системе.

ROS-тест в выборе схемы терапии

Назначение массивных доз антиоксидантов должно быть прицельным, группе пациентов с выраженным, подтвержденным лабораторно оксидативным стрессом и (или) дефектами собственной антиоксидантной системы. При этом возможен осознанный выбор оптимального антиоксиданта или комбинации антиоксидантов, а также подбор оптимальных доз. Тут следует оговориться, что доступные на сегодняшний день способы измерения оксидативного стресса очень разнообразны и разнородны, конкретные клиники репродукции располагают разными тест-системами, принципы действия и результаты которых могут значительно отличаться и быть невоспроизводимыми в других лабораториях. Не существует установленных референсных значений уровней ROS, а результаты некоторых методик сильно зависят от исходной концентрации сперматозоидов (чем выше концентрация, тем выше уровень ROS), требуя введения поправочных коэффициентов и (или) предварительной обработки эякулята (что одна лаборатория может делать, а другая — нет). Ряд тест-систем позволяют не напрямую измерять концентрацию ROS, а определять состояние собственных антиоксидантных ресурсов эякулята, оценивая их способность нейтрализовать вводимые в эякулят оксидативные агенты (такие как перекись водорода). Идеальным вариантом было бы совместное использование двух таких тестов. Таким образом, следует с сожалением заключить, что в настоящее время нельзя полностью полагаться на результаты ROS-тестов в принятии клинических решений, что отражено и в последних рекомендациях EAU. Однако ежедневно выходят новые работы, изучающие вопрос. С накоплением клинических данных эта техническая проблема должна быть решена, но и сейчас можно использовать данные ROS-тестов как дополнительный довод для выбора схемы антиоксидантной терапии.

Учитывая вышесказанное, востребованы безопасные антиоксидантные комплексы для эмпирического применения, компенсирующие дефициты собственной антиоксидантной системы за счет содержания основных антиоксидантных агентов в безопасных концентрациях и тем самым неспособные навредить пациенту, вызвав у него редуктивный стресс.

В состав популярного препарата "Андродоз" входят несколько общеизвестных антиоксидантов, эффективность которых в терапевтических дозах была ранее доказана рядом исследований. Это в первую очередь L-карнитин, селен, витамин Е и коэнзим Q10. Таким образом, задача препарата состоит в комплексной коррекции возможных дефицитов в антиоксидантной системе. При этом отсутствует опасность редуктивного стресса, так как количество полученных пациентом конкретных антиоксидантов не превышает суточную потребность. 

Эффективность Андродоза была показана в нескольких клинических исследованиях. 

Улучшение показателей спермограммы при идиопатическом мужском бесплодии продемонстрировано в исследованиях А.А. Камалова с соавт. (2015) [3]. Аналогичные результаты получили в своей работе Е.С. Дендеберов и И.В. Виноградов (2014) [4], а также А.И. Неймарк с соавт. (2013) [5] . В исследовании А.Ю. Цуканова также показано улучшение показателей спермограммы при назначении Андродоза в рамках прегравидарной подготовки мужчин к зачатию в дополнение к режиму и диете [6]. В.А. Божедомов установил, что прием Андродоза повышает прогрессивную подвижность сперматозоидов, отмечая при этом, что его эффективность была выше у больных с исходно более выраженным оксидативным стрессом, по данным ROS-теста [7]. В другой работе В.А. Божедомова прием Андродоза не менял значимо базовые параметры спермограммы, но значимо снижал уровень фрагментации ДНК сперматозоидов, что важно как в лечении бесплодия, так и в подготовке к ВРТ [8]. Отметим, что при олигозооспермии В.А. Божедомов показал умеренное, но незначимое статистически улучшение показателей спермограммы у больных идиопатическим бесплодием [9].

Также имеются работы, освещающие возможную роль Андродоза как дополнение к другим (основным) способам лечения бесплодия. Коллектив кафедры профессора С.И. Гамидова показал эффективность препарата в подготовке к процедурам ВРТ [10]. Исследовательский коллектив под руководством профессора А.И. Неймарка показал лучшие результаты хирургического лечения варикоцеле у пациентов, получавших Андродоз после операции [11]. 

Таким образом, ниши применения Андродоза видятся следующим образом (см . рис .):

1. прегравидарная подготовка мужчины к зачатию — мужчина готовится стать отцом, но попыток достичь беременности супруги еще не предпринимали, а значит, пациент не обследован. Тем не менее в клинической практике почти не встречаются мужчины, которые живут и работают в условиях современного мегаполиса и при этом полностью лишены внешних воздействий, вызывающих оксидативный стресс и снижающих фертильность. В этой ситуации можно рекомендовать режим, диету и антиоксидантный комплекс с безопасными дозами основных компонентов;
2. лечение бесплодных мужчин с идиопатической субфертильностью при отсутствии возможности лабораторной оценки уровня оксидативного стресса. В ситуации, когда мы при андрологическом обследовании не выявляем заболеваний, ответственных за бесплодие (варикоцеле, инфекции, гормональные нарушения и т. д.), а данных об уровне ROS нет, мы не можем быть уверены в безопасности приема антиоксидантов в больших дозах. В этой ситуации также можно использовать Андродоз как более безопасный препарат;
3. дополнение к основному лечению. Когда установлена очевидная причина бесплодия (варикоцеле, инфекции и т д.), базисом должно являться лечение основного заболевания, в дополнение к которому можно использовать безопасный антиоксидантный комплекс. Через 3 месяца после коррекции основной проблемы необходимо повторное исследование эякулята с определением уровня ROS и решение вопроса о дальнейшей тактике лечения;
4. подготовка к процедурам ВРТ у здоровых мужчин (когда ВРТ выполняется в связи с женским фактором бесплодия) в дополнение к режиму и диете, а также у мужчин с идиопатической субфертильностью при отсутствии лабораторных данных о выраженности оксидативного стресса. 

Статья подготовлена при поддержке компании Stada.
Список литературы находится в редакции