Остеоартрит: в основе — поэтапность лечения

Поражение суставов при остеоартрите проявляется не только нарушением их функции, зачастую оно сопровождается и выраженным болевым синдромом, что в конечном счете приводит к утрате жизненного комфорта и, что не исключено, к инвалидизации пациента. Вылечить это заболевание невозможно, но можно существенно замедлить его прогрессирование, сохранив человеку хорошее качество жизни на многие годы. О том, как для этого должна строиться терапия, рассказал доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н. Максим Алексеевич СТРАХОВ.

— Максим Алексеевич, остеоартрит относится к числу наиболее распространенных заболеваний опорнодвигательного аппарата. От него страдают миллионы людей. Существуют ли реальные способы его профилактики? 

— Чтобы добиться возможной профилактики, необходимо выявить определенные маркеры, которые могут свидетельствовать о начале заболевания еще до появления значимого болевого синдрома, до развития нарушения функции суставов. Такие работы сейчас ведутся, в частности в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой. В решении проблемы участвует и питерская школа ревматологов. С этой целью разрабатываются критерии ранних признаков ОА, анкеты, которые помогли бы выявить пациентов из группы риска заболевания на самых ранних этапах — на приеме у семейного врача-терапевта или во время диспансеризаций, профосмотров. 

— А какие жалобы пациент может предъявить, если у него пока нет явных признаков заболевания? 

— Это могут быть и не жалобы, хотя среди вопросов анкеты обязательно будут и такие. Например: «Отмечались ли раньше какие-то болевые синдромы?» Однако анкета скорее направлена на то, чтобы выявить пациентов, которые будут наиболее подвержены заболеванию. При этом мы касаемся интересной темы — фенотипирования остеоартрита. Сейчас наши знания о патогенезе заболевания очень мозаичные. Что провоцирует процессы дегенерации хряща: травма, инфекция, генетическая предрасположенность? Почему у одних людей какие-то факторы провоцируют болезнь, а у других нет? Например, у европейцев варусная деформация коленных суставов ассоциирована с остеоартритом, а у тюркских народов — нет. Почему? Потому что в основе эволюционного отбора у кочевых племен лежала способность хорошо держаться в седле, и природа позаботилась о том, чтобы О-образное искривление не отразилось на здоровье суставов. 

Сейчас, буквально за несколько лет, мы очень продвинулись вперед в понимании патогенеза заболевания. Благодаря этому мы можем говорить не только о фенотипе, но и об эндотипе остеоартрита. Эти знания помогают связывать причину заболевания с комплексом факторов риска. Например, с перегрузками при занятиях спортом, особенностями питания, метаболизма, производственными вредностями. Сочетания определенных условий позволяют выделять какой-то конкретный фенотип или эндотип остеоартрита и, соответственно, назначать патогенетическое лечение. 

— Тогда в этом контексте можно говорить о фенотипе пациента с ожирением и остеоартритом? Какова связь между этими заболеваниями и как она будет отражаться на терапии? 

— Избыточный вес — это один из мощных факторов воздействия на сустав, когда значительная механическая нагрузка приводит к раннему разрушению суставной поверхности. Если прибавить к этому ожирение, то дополнительными факторами выступают воспалительный процесс, запускаемый жировой тканью, снижение иммунного статуса. Таким образом, в этом случае следует говорить о коморбидности и формировании метаболического фенотипа ОА. 

Патогенез остеоартрита у коморбидного пациента надо рассматривать исходя из комплексного, взаимосвязанного воздействия на организм различных механизмов. Ожирение препятствует адекватной физической активности, добавляется сердечно-сосудистый компонент, нарушается метаболизм. Все это, безусловно, негативно отражается на суставах. Проблема возникает и при хирургических вмешательствах на суставах. Как планировать операцию у пациента, масса тела которого превышает 100 кг? Нужно и специальное диагностическое оборудование, например МРТ-аппарат, способный выдержать пациента с избыточным весом, и специальный операционный стол, да и выживаемость имплантатов будет не самая высокая у таких пациентов. Проводить рутинные операции, такие как артроскопия, например, в этих случаях тоже может быть непросто. А ведь больного после операции надо еще и на ноги поставить, то есть провести реабилитацию. А она крайне затруднительна при излишнем весе. Да и какой сустав будет выдерживать такую нагрузку? 

— Как же решать проблему? Похудеть самому такому человеку вряд ли удастся… 

— Да, это становится общей задачей врачей разных специальностей. Ведь пациент с большой массой тела не сможет заняться бегом или ходить в спортзал. Остаются плавание и циклические нагрузки, например велотренажер. В этом случае мы рекомендуем заниматься в положении лежа, чтобы не перегружать суставы. Если же похудеть не удается, то к лечению приходится привлекать эндокринологов. Сейчас медикаментозная терапия ожирения, например с использованием агонистов ГПП-1, дает очень неплохие результаты. Пациенты худеют и приходят к нам на операцию. Бывает и так, что снижение веса в сочетании с комбинированным лечением существенно уменьшает болевой синдром, что позволяет отказаться от хирургического вмешательства. 

— Лечение остеоартрита всегда оставалось достаточно тяжелой задачей. Изменились ли подходы к терапии? 

— У нас появилась масса возможностей затормозить прогрессирование остеоартрита, снизить количество обострений. Только при этом надо учитывать очень важный момент — последовательный ход терапии. На Всемирном конгрессе по остеопорозу, остеоартриту и заболеваниям опорно-двигательного аппарата WCOIOF-ESCEO, который состоялся в 2019 году в Париже, были приняты клинические рекомендации по этапному лечению ОА. Простым языком было сказано: «Не надо при первом же посещении пациента с остеоартритом назначать одновременно всю линейку препаратов, которую знает врач!» 

Начинать надо с базового медикаментозного лечения—группы препаратов SYSADOA, или хондропротекторов, потом присоединять противовоспалительные препараты, например парацетамол или другие НПВС. Если они исчерпали свои возможности, то можно перейти ко второму этапу—внутрисуставному введению гиалуроновой кислоты, глюкокортикоидов. При хронизации болевого синдрома — антидепрессанты и опиоидные анальгетики. И только в том случае, когда мы не достигаем эффекта, следует рассматривать четвертый этап—хирургическое лечение. 

— Алгоритм очень понятный. А что нам говорят последние клинические рекомендации по остеоартриту? Насколько они сопоставимы с современными возможностями лечения заболевания? 

— Последняя версия клинических рекомендаций вышла 25 декабря 2024 года, и в них появилось очень много изменений. В частности, если раньше внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты рекомендовалось по просьбе пациента, то в соответствии с нынешним гайдлайном гиалуронаты рекомендованы в качестве дополнения к НПВС, особенно у пожилых и коморбидных пациентов. 

В новых клинических рекомендациях четко выделена группа хондропротекторов, в частности содержащих биоэкстракты мелкой морской рыбы. Они оказывают хорошее протективное действие на суставы и в то же время не обладают побочными эффектами, как НПВС. Это особенно важно при назначении препаратов коморбидным пациентам. Курс терапии достаточно короткий — 10 внутримышечных инъекций, которые выполняются через день. В течение 2–3 месяцев отмечается также следовой эффект этой группы препаратов. 

— То есть эта группа препаратов может быть показана пациентам с сердечнососудистыми заболеваниями? 

— Конечно, в комплексе с другой патогенетической терапией. Ведь сочетание этих патологий очень типично для пациентов старшей возрастной группы. Это и ИБС, и артериальная гипертензия, и заболевания печени и почек. Хотя явной взаимосвязи между этими заболеваниями и нет, но стоит заметить, что больные суставы существенно ограничивают подвижность пациента, а частое употребление НПВС из-за болевого синдрома будет снижать функцию почек и негативно отражаться на сердечной деятельности. Так что при наличии такого порочного круга хондропротекторы могут играть существенную роль в поддержании здоровья пациента. 

— И все же со временем суставная боль может приобретать хронический характер? Как поступать в этих случаях? 

— Длительный болевой синдром сейчас принято считать самостоятельным заболеванием, которое реализуется вследствие целого комплекса реакций — моторных, гуморальных, эмоциональных. Чтобы справиться с таким состоянием, приходится подключать к лечению, помимо обезболивающей терапии, антидепрессанты. На сегодняшний день право выписывать антидепрессанты есть и у невролога, и у терапевта, и у травматолога. И врач должен при хроническом болевом синдроме включать их в курс лечения. 

— Остеоартрит предусматривает длительную и комплексную терапию. Насколько этой стратегии отвечает курс лечения препаратами АМБЕНЕ®: каждые 6 месяцев по 10 инъекций АМБЕНЕ® БИО, дополняемых затем 3-месячным приемом капсул АМБЕНЕ® ХОНДРО? Можно ли с помощью такого подхода контролировать асептическое воспаление и замедлить разрушение субхондрального хряща при остеоартрите? 

— Возможностей оценить структурномодифицирующий эффект препарата у нас не так много. Мы ориентируемся, как правило, на размер суставной щели, используя для этого методы лучевой диагностики, например вертикальную КТ, цветное допплеровское картирование. Однако в любом случае эффект использования хондропротекторов можно оценить лишь спустя 2 года терапии. В НИИ им. В.А. Насоновой проводилось многоцентровое неинтервенционное клиническое исследование «Колибри», где оценивалась эффективность двух курсов перорального приема и внутрисуставного введения препаратов АМБЕНЕ® с использованием болевых шкал и ультразвукового исследования. Подавляющее число пациентов хорошо ответили на терапию. Снижение болевого синдрома позволило многим отказаться от НПВС. УЗИ также подтвердило противовоспалительный эффект препаратов. Чтобы оценить длительный эффект такой терапии, необходимо больше времени—хотя бы 2–3 года. Мы пока только начинаем этот путь. Тем не менее использование хондропротекторов в любом случае дает возможность замедлить прогрессирование остеоартрита. Для многих пожилых людей выигрыш в несколько лет позволит сохранить хорошее качество жизни. 

Беседовала Татьяна Шемшур