Отечественные достижения в ботулинотерапии

Действительно, использование БТА в реабилитационных мероприятиях для снятия или уменьшения спастичности изменило качество жизни пациентов. Локальное введение в отдельные мышцы препарата, не обладающего системным действием, позволяет избежать побочных явлений, возникающих при использовании центральных миорелаксантов, и в то же время обеспечивает контролируемый эффект.

ВЫБОР СПЕЦИАЛИСТА

Сегодня в России широко используются препараты БТА разных производителей. Обычно пациент принимает решение в пользу определенного ЛС при участии лечащего врача, который предоставляет исчерпывающую информацию обо всех свойствах предлагаемого средства. При выборе препарата БТА невозможно избежать таких субъективных факторов, как предпочтение и привычка врача.

В последнее время врачи все чаще отдают предпочтение препарату Релатокс, разработанному российскими специалистами. Этот миорелаксант периферического действия выпускает НПО «МИКРОГЕН» — одна из крупнейших отечественных фармакологических компаний. Релатокс прошел все необходимые клинические исследования, получил сертификат качества, прошел регистрацию (РУ ЛП-001593) в марте 2012 года, а в начале 2013 года был выпущен на российский рынок лекарственных средств.

В отличие от зарубежных аналогов для производства этого ЛС использован штамм Clostridium botulinum 501 серотипа А, который был получен российскими иммунобиологами и долгое время применялся для производства противоботулинической вакцины Тетраанатоксин.

Разработка отечественного ботулинического токсина началась в конце прошлого века и завершилась успешным созданием препарата Релатокс после длительного подбора оптимальной питательной среды для максимальной продукции токсина бактериями и эффективных методов очистки, и стабилизирующего состава для сохранения активности конечного продукта. Сегодня используемый в производстве БТА проходит трехступенчатую очистку путем гель-проникающей и ионной хроматографии, обеспечивающей экстракцию действующего вещества с отделением примесных белков высокой молекулярной массы. Помимо активности препарата необходимым условием качества является его стабильность при хранении. С этой целью была подобрана наиболее эффективная композиция стабилизаторов (желатин в концентрации 2,5 % и мальтоза в концентрации 5 %), позволяющая сохранить активность очищенного комплекса ботулинического токсина типа А при лиофильном высушивании и последующем хранении.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ

Анализ пятилетнего опыта применения Релатокса показал, что его терапевтическое воздействие продолжается в среднем более 6 месяцев. Что еще важно, он не содержит сахарозы, что позволяет использовать его без ограничений и коррекции терапии у пациентов с сахарным диабетом.

Так как Релатокс является отечественной разработкой полного цикла и не требует для производства поставки компонентов из-за рубежа, его стоимость не зависит от колебаний валютного курса. Пациенты с инвалидностью могут получить Релатокс бесплатно на бюджетной основе от государства. Российский препарат не только завоевал популярность у неврологов, но и нашел широкое применение в косметологии — у специалистов по эстетической медицине.

Показаниями для использования Релатокса сегодня является коррекция гиперкинетических складок лица (мимических морщин), аксиллярный гипергидроз у взрослых, блефароспазм, спастичность мышц верхней конечности после перенесенного ишемического инсульта, спастичность верхней и нижней конечностей у подростков 13–17 лет с детским церебральным параличом. Сегодня ведущие российские ботулинотерапевты все чаще используют этот препарат для лечения других состояний, требующих обеспечения локального расслабления мышц.

Использование БТА кардинально меняет и подход к реабилитации пациентов после перенесенных нарушений мозгового кровообращения разной степени тяжести, обеспечивая недостижимый ранее уровень реабилитации. При локальном применении эффективного биологического миорелаксанта пациенты могут самостоятельно обслуживать себя, а в отдельных случаях даже полностью реабилитироваться и начать работать, в то время как при назначении классических препаратов системного воздействия они оставались прикованными к постели на долгое время (иногда даже навсегда) и нуждались в посторонней помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Локальное применение качественного препарата БТА обеспечивает нужный эффект при отсутствии побочных явлений, cвойственных миорелаксантам центрального действия и, соответственно, высокий уровень реабилитации пациентов, ощутимо улучшает качество их жизни. Отечественный миорелаксант на основе БТА Релатокс обошел зарубежные аналоги благодаря особенностям своего производства и широко применяется как непосредственно неврологами для лечения поражений центральной нервной системы, проявляющихся спастичностью, так и уже пять лет косметологами, специалистами по эстетической медицине для коррекции мимических морщин, аксиллярного гипергидроза у взрослых, а также в лечении других состояний, требующих обеспечения локального расслабления мышц (например, бруксизма). Тенденция к более пролонгированному эффекту препарата позволяет уменьшить число инъекций при достижении нужного лечебного результата и, следовательно, сделать процесс терапии более удобным, а отсутствие в его составе сахарозы позволяет без ограничений использовать Релатокс даже у пациентов с сахарным диабетом, чем не могут похвастаться зарубежные аналоги. Учитывая эти неоспоримые преимущества, Релатокс следует рассматривать как препарат выбора в ботулинотерапии.

Клиническое наблюдение

Клиническим примером из собственной практики поделилась с нами профессор Зулейха Абдуллазановна Залялова.

«Всем хорошо известен такой лицевой гиперкинез, как гемифациальный спазм (ГФС) — гиперкинез мышц, иннервируемых лицевым нервом, обычно с одной стороны. В основе его развития лежит нейроваскулярный конфликт: в результате механического воздействия пульсирующего сосуда на ствол нерва генерируется патологический импульс. Чаще всего обнаруживается конфликт нерва с артериями — передней нижней мозжечковой, задней нижней мозжечковой, позвоночной, базилярной, редко — с венозным сосудом. Компрессия одним сосудом по данным трехмерной МРТ с высоким разрешением выявляется в 52 % случаев, несколькими — в 48 % случаев. Вторичный ГФС — результат компрессии лицевого нерва на протяжении от мостомозжечкового угла до околоушной железы (чаще всего между внутренним слуховым проходом и шилососцевидным отверстием) из-за травмы, опухоли, инфекции, сосудистых аномалий или идиопатического поражения нижнего мотонейрона. Кроме того, ГФС может развиваться у пациентов при поражении периферического отрезка нерва, например при параличе Белла или травматическом повреждении лицевого нерва в результате появления аберрантной реиннервации по мере восстановления утраченной функции. Долгое время лечение ГФС оставалось серьезной проблемой.

В 1992 году проведено первое двойное слепое плацебоконтролируемое исследование терапии БТА ГФС, продемонстрировавшее уменьшение гиперкинезов лица в 84 % случаев. В последующем на репрезентативном числе больных было показано, что инъекции БТА в мышцы лица обеспечивали умеренное или заметное улучшение в 83 % случаев, в то время как в группе плацебо улучшение наблюдалось лишь у 2,5 % пациентов. Последние сравнительные исследования препаратов БТА разных фирм продемонстрировали их сопоставимую эффективность при имеющейся у препарата Релатокс тенденции к сохранению более длительного миорелаксирующего эффекта. А также что 76–94 % пациентов хорошо реагируют на терапию БТА, причем эффект остается стабильным на протяжении десятилетий с периодичностью инъекций 1 раз в 3–4 мес.

Приведу пример клинического наблюдения успешного лечения ГФС с помощью отечественного препарата БТА (Релатокс) из собственной практики. Пациентка К., 53 года, обратилась в Республиканский консультативно-диагностический центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии Республики Татарстан в июне 2017 года с жалобами на непроизвольные движения в левой половине лица. В марте 2000 года отметила частые мигания левого глаза, которые со временем превратились в зажмуривания. Через несколько месяцев присоединились непроизвольные движения средней и нижней части лица с подергиванием щеки, подтягиванием угла рта, сокращением мышц подбородка. В течение нескольких лет получала лечение противосудорожными препаратами, бензодиазепинами, витаминами, антиоксидантами — без эффекта. Сопутствующие заболевания отрицает. Неврологическое обследование выявило миоклонические гиперкинезы левой половины лица с сокращением мышц, иннервируемых лицевым нервом: круговой мышцы глаза, подкожной мышцы шеи, подбородочной, большой скуловой и малой скуловой мышц. Гиперкинезы провоцировались разговором, произвольным сокращением мышц лица, усиливались после задержки дыхания. При исследовании силы мышц был выявлен легкий парез лицевого нерва слева. Магнитно-резонансная томография выявила асимметричную сосудистую структуру, прилежащую к месту выхода лицевого нерва слева (отходит от позвоночной артерии, вероятно, передней нижней мозжечковой артерии). Первая инъекция препарата БТА в суммарной дозе 50 ЕД была проведена в январе 2018 года по следующему протоколу: круговая мышца глаза слева — 20 ЕД, большая скуловая мышца слева — 2,5 ЕД, подбородочная мышца слева — 5 ЕД, мышца, сморщивающая бровь слева, — 5 ЕД, лобная мышца слева — 2,5 ЕД. Для сохранения симметрии лица препарат был введен и в контралатеральную половину лица: круговая мышца глаза слева — 10 ЕД, большая скуловая мышца слева — 1,25 ЕД, подбородочная мышца слева — 2,5 ЕД, мышца, сморщивающая бровь слева, — 2,5 ЕД. Улучшение было отмечено уже через 3 дня после инъекции с нарастанием эффекта в последующие дни. Эффективность лечения пациентка субъективно оценила как высокую и не отметила нежелательных явлений после процедуры. Повторная потребность в препарате возникла в июне 2018 г. — через 5,5 мес. после 1-й инъекции.

Введение препарата БТА в представленном случае существенно и положительно изменило качество жизни пациентки. ГФС — распространенная проблема в практике врача, занимающегося лечением расстройств движения; частота этого заболевания составляет 7,4 случая на 100 000 мужского населения и 14,5 случая на 100 000 женского, средний годовой показатель заболеваемости, стандартизированный по возрасту белого населения США на 1970 г., — 0,74 и 0,81 на 100 000 мужчин и женщин соответственно. И наряду с блефароспазмом ГФС является ведущим показанием для ботулинотерапии.

В отсутствие других эффективных методов медикаментозного лечения ботулинотерапия зарекомендовала себя как высокоэффективный метод лечения ГФС, отличающийся хорошей переносимостью, и должна предлагаться таким пациентам в первую очередь».

Комментарий

Ада Равильевна АРТЕМЕНКО

Д.м.н., профессор, невролог, врач высшей категории, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского отдела неврологии НИЦ ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова

«В условиях реальной клинической практики препарат Релатокс все шире применяется в лечении заболеваний, которые пока не входят в список официально зарегистрированных показаний, — например, при гиперактивности и гипертрофии жевательных мышц у пациентов с бруксизмом. В связи с патогенетическим механизмом действия (прямой

миорелаксирующий эффект, снижение афферентации от мышечных рецепторов в центральной нервной системе, непрямое центральное действие со снижением гиперактивности спинальных и стволовых интернейронов) БТА обладает высокой эффективностью у таких пациентов. Так, по направлению стоматолога к нам обратился пациент для лечения бруксизма, и билатеральное введение 100 ЕД Релатокса в жевательные, височные и латеральные крыловидные мышцы позволило предотвратить у него приступы стискивания зубов во время ночного сна и остановить развитие вторичной болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. После БТА-терапии пациент смог продолжить ортодонтическое лечение».