«Клинические рекомендации по лечению ожирения: от снижения веса к метаболическому здоровью»—под таким названием 18 февраля 2021 года в Москве прошла научно-практическая конференция в рамках Школы московского эндокринолога. В мероприятии участвовали свыше 500 врачей. Председателем конференции выступил главный редактор нашей газеты, главный внештатный эндокринолог ДЗМ, заслуженный врач Москвы и РФ профессор Михаил Борисович Анциферов. В фокусе внимания специалистов находились последние клинические рекомендации Европейской ассоциации по лечению ожирения (ЕASO-2020). Некоторые из новаторских положений, внесенных в этот документ, показались неожиданными и даже спорными ряду российских экспертов.

НЕ ОСУЖДАЙТЕ ПАЦИЕНТА

Обзор последних европейских рекомендаций представила профессор Татьяна Юльевна Демидова, заведующая кафедрой эндокринологии ФГАОУ ВО «РНИМУ имени Н.И.Пирогова» Минздрава России, в своем докладе «EASO Obesity Guidelines 2020. Ключевые принципы лечения ожирения. Взгляд зарубежных коллег».

Как подчеркнула эксперт, согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации по лечению ожирения 2020 года (EASO-2020) степень ожирения отныне служит не только маркером для выбора разных стратегий лечения, но и основным предиктором осложнений, ассоциированных с этим расстройством. Основная же задача борьбы с ожирением сегодня—это персонализированный подход к восстановлению метаболического здоровья.

«Наивысшего уровня доказательности в новых рекомендациях достигает следующая задача для врачей: переоценить собственное отношение к ожирению и избавиться от предрассудков на его счет,— сообщила Т.Ю.Демидова.—Доктор должен ответить на вопрос: как его убеждения относительно ожирения могут повлиять на оказание помощи. Дело в том, что не все врачи считают ожирение заболеванием, требующим лечения. Соответственно и отношение к таким пациентам во многом остается предвзятым, основанным на мнении, что ожирение — это проявление слабохарактерности, с которым нужно бороться методами убеждения, но не лечения. Медицинские работники должны также признать, что у людей с ожирением нередко существует предвзятое отношение к самому себе. Они считают избыточный вес особенностью конституции, а не хронической болезнью, что становится причиной отказа от лечения. При работе с такими пациентами врачам необходимо избегать осуждающих слов, использования изображений и различных практик, которые демонстрируют негативное отношение доктора к человеку с ожирением. Врачу следует обеспечить участие в повседневной жизни людей с излишним весом. Рекомендуется расспрашивать их о затруднениях при самообслуживании в связи с управлением работой кишечника и мочевого пузыря, уходом за кожей и ранами».

ПОПРОСИТЕ РАЗРЕШЕНИЯ

Согласно EASO-2020 оценку состояния пациента с ожирением нужно начинать с использования концепции 5As, где самым неожиданным оказалась необходимость сначала попросить у больного разрешение обсудить проблемы, связанные с избыточным весом. Из представленной Т.Ю. Демидовой схемы видно, что четыре последующие действия врача описываются словами «оценить», «проконсультировать», «согласовать» и «помочь» (рис. 1).

Чтобы оценить состояние таких пациентов, европейские эксперты считают необходимым не только определять индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии, но и собирать подробный анамнез для выявления основных причин избыточного веса, измерять уровень глюкозы натощак и гликированного гемоглобина (HbA1c), а также характеризовать с помощью биохимических анализов липидный профиль для установления кардиометаболического риска. При необходимости следует проверить и уровень аланинаминотрансферазы для скрининга на неалкогольную жировую болезнь печени.

«Рекомендации EASO-2020,—продолжила профессор Т.Ю. Демидова,— предлагают врачу использовать методику SMART для постановки больным цели избавления от лишнего веса (рис. 2). В качестве примера в европейских рекомендациях приводится ситуация с пациентом, который стремится похудеть на 5 % за 3 месяца. Такой темп снижения веса для человека с ожирением можно считать оптимальным».

ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЬНЫЕ

Борьбе с ожирением у пациентов психиатра в рекомендациях EASO-2020 впервые посвящен специальный раздел. Ведь случаев ожирения среди душевнобольных становится все больше, к тому же многие новые антипсихотические препараты стимулируют набор веса.

Согласно европейским рекомендациям необходимо контролировать массу тела, уровень глюкозы и липидный профиль у людей с психическими заболеваниями, особенно у принимающих психотропные лекарства, способные приводить к набору веса. При выборе препаратов для лечения психических заболеваний врачи должны обязательно учитывать не только эффективность этих средств, но и их влияние на массу тела.

Необходимо подключать к лечению метформин и когнитивно-поведенческую терапию для предотвращения ожирения у людей с тяжелыми психическими заболеваниями, которые принимают антипсихотические препараты, стимулирующие набор веса.

Не только душевнобольным, но и пациентам со здоровой психикой, страдающим ожирением, следует оказывать долгосрочную психологическую помощь, включая регулярное общение, чтобы развивать уверенность в преодолении барьеров и внутреннюю мотивацию, побуждая пациента ставить и определять реалистичные и достижимые задачи в отношении здоровья. Врач должен обучать таких больных самостоятельно контролировать пищевое поведение и анализировать неудачи, а также применять адаптивное мышление (когнитивный рефрейминг).

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА

«Существует множество диет и рекомендаций для снижения веса,— напомнила докладчик.— Каждая из них приносит пользу определенной группе пациентов. Но, как подчеркивается в последних европейских рекомендациях, к началу третьего десятилетия ХХI века в мире так и не появилось ни одной диетической концепции, которая доказала бы свою универсальность, то есть эффективность у подавляющего числа больных с ожирением. Причем это относится и к широко известной средиземноморской диете».

Поэтому авторы EASO-2020 предлагают опираться не на диеты, а на изменение рациона питания. Необходимо персонализировать рекомендации по питанию вне зависимости от степени ожирения в соответствии с индивидуальными мотиваторами, предпочтениями и личными целями лечения для каждого пациента. Врач должен использовать диетические рекомендации не только эффективные, но и безопасные, адекватные с точки зрения питания, приемлемые с точки зрения культурной принадлежности пациента и доступные для длительного соблюдения.

Нутритивную поддержку нужно разрабатывать индивидуально для каждого пациента ради улучшения не только антропометрических данных (ИМТ и окружность талии), но и достижения гликемического контроля, целевого уровня липидов и артериального давления.

Пациенты с ожирением и нарушением толерантности к глюкозе должны ориентироваться на снижение веса на 5–7 % для улучшения гликемического контроля, а также минимизации риска развития СД 2 типа, микрососудистых осложнений диабета (ретинопатии, нейропатии, нефропатии), смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и всех других причин.

Если же речь идет о больном с ожирением в сочетании с уже развернутой стадией СД 2 типа, необходимо уменьшить вес на 7–15 % для достижения ремиссии диабета и снижения рискоа апноэ, нефропатии и депрессии.

РОЛЬ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ

«По мнению европейских экспертов, аэробная физическая активность (30–60 минут умеренной или высокой интенсивности большинство дней недели)—эффективное средство достижения ряда важных целей для взрослых пациентов, — рассказала профессор Т.Ю. Демидова. — Во-первых, сократить массу тела и поддержать этот результат. Во-вторых, уменьшить количество висцерального и эктопического жира, например печеночного и сердечного, даже при отсутствии снижения массы тела. В-третьих, повысить кардиореспираторную выносливость и подвижность. Если же пациент увеличивает нагрузки при упражнениях, добавляя, скажем, высокоинтенсивные интервальные тренировки, он сможет повысить такую выносливость еще больше и к тому же сократит время, необходимое для достижения аналогичных эффектов при аэробной активности средней интенсивности. Вне зависимости от влияния на потерю веса, регулярная физическая активность пациентов с ожирением позитивно воздействует на многие кардиометаболические факторы риска, включая гипергликемию, чувствительность к инсулину и дислипидемию. А кроме того, повышает качество жизни, связанное со здоровьем, поднимает настроение, подавляет депрессивные и тревожные состояния.

НЕ ДОПУСТИТЬ ВОЗВРАТА

«Авторы EASO-2020 вынуждены были признать, что в борьбе с ожирением есть только одна задача, более важная, сложная и труднодостижимая, чем снижение веса,—сообщила Т.Ю.Демидова.— Это не допустить возврата к прежнему показателю массы тела, так называемому эффекту бумеранга. Драматически быстрый обратный набор веса отмечался, в частности, у десятков тысяч участников 16 наблюдательных исследований, подвергшихся анализу в европейских рекомендациях по ожирению. Обратите внимание: на рисунке 3 — почти 90 % людей, которые в надежде похудеть применяли различные диеты, не продержались на достигнутом рубеже и полгода!»

Фармакотерапия должна широко использоваться как для продолжения снижения массы тела (или как минимум сохранения эффекта плато), достигнутого за счет поведенческих и лекарственных методов терапии, так и для предотвращения обратного набора веса, подчеркнула докладчик.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОЖИРЕНИЯ

Согласно EASO-2020 лекарственную терапию ожирения следует проводить на основании специально разработанных алгоритмов.

В рекомендациях изменение образа жизни рассматривается как первый и самый важный этап терапии ожирения. При наличии у пациента заболевания в составе метаболического синдрома лечение начинают уже на стадии избыточного веса, не дожидаясь его перехода на стадию ожирения I степени. Больные СД 2 типа должны получать фармакотерапию ожирения на индивидуальных условиях. У людей с предиабетом и ИМТ более 27 кг/м2 медикаментозное лечение ожирения и модификацию образа жизни используют не только с целью снижения веса, но и для предотвращения развития СД 2 типа. Если же у больного уже есть этот диагноз и ИМТ выше 27 кг/м2 , фармакотерапия в сочетании с изменением образа жизни должна применяться для уменьшения массы тела и достижения гликемического контроля.

Европейские рекомендации советуют избегать использования в борьбе с ожирением безрецептурных лекарств или БАДов, а также любых медикаментов, не одобренных для такого лечения. Если ИМТ пациента выше 27 кг/м2 , то при подборе терапии для лечения любого сопутствующего заболевания врач должен назначать только те препараты, которые не приводят к прибавке массы тела. Среди лекарственных средств, применяемых для снижения веса, лишь два препарата одновременно одобрены в России, Европе и США. Это орлистат и лираглутид (3 мг). В нашей стране разрешена также комбинация сибутрамина и метформина. В США одобрены к применению лоркасерин и две комбинации препаратов — фентермин и топирамат, а также налтрексон и бупропион. Последняя из этих комбинаций одобрена и в Европе.

Как сообщила в заключение выступления профессор Т.Ю. Демидова, главной особенностью клинических рекомендаций Европейской ассоциации по лечению ожирения 2020 года стало появление в них многих принципиально новых моментов, которых не было в европейских и американских рекомендациях прошлых лет. Каждый российский врач может по-своему отнестись к этим нововведениям, но в любом случае они заслуживают пристального внимания и широкого обсуждения в плане того, насколько полезными и реализуемыми могут оказаться для отечественной практики.