Периоперационное ведение пациентов, получающих ПОАК

В последнее время для профилактики тромбоэмболических осложнений все чаще используются прямые оральные антикоагулянты (ПОАК). В Российской Федерации на данный момент зарегистрированы три представителя данного класса: дабигатран, ривароксабан и апиксабан. При их применении не требуется индивидуальный подбор дозы, регулярный контроль международного нормализованного отношения (МНО), а отмена препарата приводит к быстрому восстановлению коагуляционного каскада.

Это может оказаться полезным в ситуации, когда пациенту нужно проведение хирургического лечения любого объема и качества. Поэтому при подготовке к операции необходимо ответить на ряд вопросов, чтобы поддержать хрупкое равновесие между эффективностью антикоагулянтной терапии и ее безопасностью.

Каков риск развития тромбоэмболических осложнений?

Для оценки риска развития тромбоэмболических осложнений применяются шкалы CHA2DS2 и CHA2DS2-VASc. Эти шкалы используются для прогнозирования тромбоэмболического риска, связанного с фибрилляцией предсердий (ФП), в отсутствие антикоагулянтной терапии и для определения необходимости ее назначения. 

Каков риск развития кровотечений? 

Шкалы HAS-BLED, ORBIT, АВС помогают оценить риск больших кровотечений у пациентов, которые получают антикоагулянтную терапию.

9-й выпуск рекомендаций American College of Chest Physicians предлагает относить к пациентам высокого риска развития тромбоэмболических осложнений следующих лиц:

Под большим кровотечением подразумевается любое интракраниальное кровоизлияние, кровотечение, требующее госпитализации или сопровождающееся снижением гемоглобина >2 г/л, или требующее гемотрансфузии.

При этом высокий показатель риска развития кровотечения предполагает не отмену антикоагулянтной терапии, а идентификацию и модификацию факторов риска.

Американская коллегия кардиологов предлагает считать риск кровотечения повышенным, если имеется один из следующих факторов:

Когда перед хирургическим вмешательством отменять ПОАК?

Время отмены ПОАК зависит от двух факторов: риска развития кровотечения при выполнении данного хирургического вмешательства и периода полувыведения ПОАК.

Период полувыведения препарата увеличивается при снижении функции почек, печеночной недостаточности или при совместном приеме с другими препаратами. Время отмены ПОАК равно 2–3 периодам полувыведения препарата при манипуляциях с низким риском развития кровотечений и 4–5 периодам — при хирургических вмешательствах со средним, высоким или неопределенным риском развития кровотечений. 

Используется ли мост-терапия гепарином при прерывании приема ПОАК?

При отмене ПОАК на время хирургического вмешательства проведения мост-терапии в подавляющем большинстве случае не требуется. В рекомендациях Европейского общества анестезиологов, опубликованных в 2013 году, предлагается использование мост-терапии гепарином при длительном предоперационном прерывании терапии ПОАК (за 5 дней до операции) у пациентов с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Доза и режим гепаринотерапии подбираются индивидуально в соответствии с весом, функцией почек и риском развития кровотечения.