Периоперационное ведение пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих ПОАК

Эксперты EHRA предлагают универсальный и максимально упрощенный для удобства применения его в реальной клинической практике (РКП) алгоритм для таких ситуаций. Кроме того, продолжается исследование PAUSE по периоперационному ведению пациентов, получающих антикоагулянтную терапию (Perioperative Anticoagulant Use for Surgery Evaluation).

Для определения тактики периоперационного ведения в первую очередь следует учитывать тип предстоящего инвазивного вмешательства. В зависимости от риска развития кровотечений выделяют хирургические вмешательства с минимальным, низким и высоким рисками. Отдельно выделяют вмешательства с высоким риском развития как кровотечений, так и тромбоэмболических осложнений (табл. 1). Перед любым предстоящим инвазивным вмешательством, независимо от его объема, пациент обязательно должен подписать информированное добровольное согласие, а также указать дату и время последнего приема ПОАК.

Не менее важными для решения вопросов о времени прекращения и возобновления АКТ являются такие характеристики, как возраст пациента, получаемая им сопутствующая терапия и наличие кровотечений в анамнезе.

Так, процедуры с минимальным риском кровотечений и процедуры, при которых возникающие кровотечения легко поддаются контролю, не требуют прерывания антикоагулянтной терапии. Эти вмешательства могут быть выполнены через 12–24 ч после последнего приема ПОАК, а спустя 6–8 часов прием ПОАК может быть возобновлен (возможен пропуск одной дозы ПОАК со схемой приема 2 раза в сутки). После обеспечения стабильного гемостаза и получения инструкции о возможных мерах в случае возобновления кровотечения пациент может покинуть медицинское учреждение.

Для определения тактики ведения перед хирургическими процедурами с низким и высоким риском кровотечений помимо непосредственно риска кровотечений при той или иной процедуре следует оценивать фильтрационную функцию почек. Так, перед процедурами с низким риском кровотечений при нормальной функции почек (КК≥ 80 мл/мин) рекомендуется принять последнюю дозу любого ПОАК за 24 часа до предстоящей плановой операции. При снижении фильтрационной способности почек время прекращения приема ПОАК перед оперативным лечением увеличивается в зависимости от степени ее снижения и конкретного препарата (в соответствии с его почечным клиренсом, табл. 2).

Пациентам, получающим сопутствующую терапию амиодароном или верапамилом, может быть целесообразно увеличить период прерывания АКТ на дополнительные 24 часа, особенно если риск ТЭО не очень высокий (CHA2DS2-VASc ≤ 3). И наоборот, для некоторых процедур (например, имплантация кардиальных устройств — ЭКС/ИКД) может быть оправданным более короткий период прерывания АКТ. Вышеупомянутое исследование PAUSE должно уточнить имеющиеся на сегодняшний день рекомендации. 

При планировании проведения процедур с высоким риском кровотечений рекомендуется последний прием ПОАК за 48 и более часов до вмешательства (табл. 1 и 2). Окончательное решение зависит также от фильтрационной функции почек, принимаемого ПОАК, индивидуальных тромботических (количество баллов по шкале CHA2DS2-VASc) и геморрагических рисков, сопутствующей терапии, возраста и анамнеза пациента.

Катетерная абляция в левых отделах сердца сопряжена как с высоким риском больших кровотечений, так и с высоким риском ТЭО.

В работе Beyer-Westendorf J. et al. на основе Дрезденского проспективного регистра ПОАК было показано, что при переходе с ПОАК на НМГ/НФГ повышался риск кровоте-чений. В настоящее время использование терапии «моста» НМГ или НФГ у пациентов, принимающих ПОАК, не рекомендовано в связи с удовлетворительной предсказуемостью антикоагулянтного действия ПОАК, что позволяет своевременно и на короткий период прерывать АКТ. Тогда как комбинирование различных антикоагулянтов ассоциировалось с увеличением риска кровоте- чений при отсутствии снижения частоты сердечно-сосудистых событий, как было показано в исследовании BRIDGE с АВК.

Перед срочными оперативными вмешательствами требуется немедленное прекращение приема ПОАК. Тактика ведения зависит от уровня срочности операции: немедленная, срочная или отложенная. Немедленные операции должны быть выполнены в течение минут после принятия решения о необходимости оперативного лечения и не могут быть отложены, поэтому в отношении дабигатрана целесообразно использовать существующий антидот — идарацизумаб, особенно при планировании процедур с умеренным и высоким риском кровотечений. Если специфические антидоты недоступны, следует рассмотреть использование концентрата протромбинового комплекса (PCC) и активированного концентрата протромбинового комплекса (aPCC), хотя доказательств эффективности и безопасности такого подхода в данном случае недостаточно. Также при недоступности специфических антидотов предпочтительно проводить вмешательство под общей, а не спинальной анестезией — для снижения риска образования эпидуральной гематомы. Срочные операции должны быть проведены в течение часов после принятия решения. В таких случаях для снижения риска кровотечений оперативное лечение должно быть по возможности отложено до истечения 12–24 ч после последнего приема ПОАК. Также можно дождаться и использовать результаты коагулограммы (ПВ, АЧТВ, антитела к фактору Xa, разведенное ТВ/экариновое время и др.). Нормальное значение АЧТВ при приеме дабигатрана и нормальное ПВ при приеме ривароксабана могут исключить наличие высоких плазменных концентраций соответствующих препаратов. Отложенные операции могут быть выполнены в течение нескольких дней после принятия решения о необходимости хирургического лечения. В этом случае тактика отмены ПОАК аналогична тактике при плановых оперативных вмешательствах.

До получения результатов продолжающихся в настоящее время исследований по периоперационному ведению пациентов, принимающих ПОАК, для обеспечения эффективной и безопасной антикоагуляции до, во время и после оперативного вмешательства следует придерживаться простых алгоритмов, предложенных EHRA в рекомендациях 2018 г. В настоящее время предпочтение отдается кратковременному прерыванию АКТ с как можно более быстрым ее возобновлением после инвазивного лечения. Проведение терапии «моста» с переходом с ПОАК на НМГ/НФГ не рекомендуется.