Последние два года в кардиологии или коротко обо всем для тех, кто что-то пропустил

Начнем, пожалуй, в хронологическом порядке. Итак, 2016 год порадовал кардиологов, терапевтов и врачей общей практики публикацией обновленных рекомендаций по лечению и диагностике хронической сердечной недостаточности (ХСН). Главные отличия гайдлайнов от предыдущей версии заключаются, во-первых, в обновленной классификации ХСН, во-вторых, в новом алгоритме диагностики, который позволяет выявить заболевание на ранних его стадиях.

За 4 года, прошедшие с момента выхода предыдущего европейского руководства по лечению СН, был разработан новый класс препаратов, воздействующих на РААС, получивший название ингибитора рецепторов к ангиотензину и неприлизина. Первым его представителем является LCZ696, в молекуле которого соединены валсартан и ингибитор неприлизина сакубитрил.

После завершения исследования PARADIGM–HF, в котором терапия LCZ696, по сравнению с эналаприлом, привела к снижению числа госпитализаций по причине декомпенсации СН, сердечно-сосудистой и общей смертности, появление этого нового препарата как в европейских, так и в американских рекомендациях было ожидаемым. В Европейском руководстве показания к применению данного класса препаратов сформулированы как замена иАПФ с целью дальнейшего снижения риска госпитализации по причине СН и смерти у амбулаторных пациентов с СНнФВ, у которых сохраняются симптомы, несмотря на оптимальную терапию иАПФ, β-АБ и блокаторами минералкортикоидных рецептов (класс рекомендаций I, уровень доказанности В). При этом больные должны иметь повышенный уровень натрийуретических пептидов (МНУП ≥150 пг / мл или NT-проМНУП ≥600 пг / мл или госпитализацию по поводу СН в течение предшествующих 12 мес и МНУП ≥100 пг / мл, NT-проМНУП ≥400 пг / мл) и переносить эналаприл в дозе 10 мг 2 раза в день, т. е. практически соответствовать критериям включения в исследование PARADIGM-HF.

На сегодняшний момент проведенными исследованиями продемонстрировано снижение смертности и заболеваемости при применении антагонистов альдостероновых рецепторов в сочетании с иАПФ и диуретиками. Антагонисты МКР могут быть назначены пациентам с СНсФВ и с СНпФВ для снижения числа госпитализаций по поводу ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B). Таким образом, тройная нейрогормональная блокада: иАПФ (при непереносимости АРА) или АРНИ (при стабильной ХСН с САД > 100 мм рт. ст.) в сочетании с БАБ и АМКР является основой терапии СНнФВ и суммарно на 45% снижает смертность пациентов с ХСН I–IV ФК (клинические рекомендации ХСН ОССН и РКО 2016 г.). Специалисты рекомендуют брать на вооружение современные лекарственные средства. Например, такие, как препарат из группы антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) эплеренон (торговое название Инспра®). Его эффективность и безопасность подтверждены рядом клинических испытаний.

В клиническое исследование EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And Survival Study in Heart Failure) было включено 2 737 пациентов с хронической сердечной недостаточностью II функционального класса (ФК) по классификации NYHA (New York Heart Association) и выраженной систолической дисфункцией (среднее значение ФВ ЛЖ в исследовании составило 26,1%).

Средний период наблюдения составил примерно 21 месяц. По данным на 2016–17 гг., перед включением в группу активного лечения эплереноном пациенты принимали ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (94%), а также бета-адреноблокаторы (86,6%).

Данное исследование продемонстрировало, что применение препарата Инспра® в средней дозе 39,1±13,8 мг/сут (25–50 мг) у пациентов с ХСН снижает сердечно-сосудистую смертность на 37% (р<0,001).

Возможность применения эплеренона у больных с клиническими признаками недостаточности и сниженной ФВ ЛЖ после перенесенного ИМ была изучена в крупном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании EPHESUS.

При средней продолжительности наблюдения 16 мес добавление эплеренона обеспечило снижение общей смертности на 15 % (с 16,7 до 14,4 %; р=0,008), сердечно-сосудистой смертности на 17% (с 14,6 до 12,3 %; р=0,005) и комбинированной конечной точки, включающей смерть или госпитализацию по сердечно- сосудистым причинам, на 13% (с 30,3 до 26,7 %; р=0,002). Стоит отметить, что, по результатам исследования REMINDER, Инспра® значительно снижает концентрацию BNP/NT-proBNP уже через месяц лечения, что может свидетельствовать об уменьшении перерастяжения кардиомиоцитов предсердий.

Очень интересными нам показались также рекомендации ESC от 2016 г., актуализирующие вопрос о кардиотоксичности противоопухолевых препаратов, поэтому освежим в памяти их ключевые моменты. В тексте подробно описываются механизмы повреждающего миокард действия каждой группы противоопухолевых препаратов, а также алгоритмы и критерии диагностики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов, получающих противоопухолевую терапию.

Как показывают результаты продолжительных наблюдений, одновременное назначение антрациклинов и трастузумаба у пациенток с раком молочной железы многократно увеличивает риск возникновения сердечной недостаточности (СН), однако кардиотоксический эффект терапии можно уменьшить, если использовать схемы лечения, предусматривающие «свободный» интервал (определенный период времени без приема какой-либо противоопухолевой терапии) между этими двумя препаратами.

Неблагоприятное воздействие противоопухолевой терапии на сердце можно отследить, применяя как рутинные методы исследования (например, ЭКГ), так и более трудоемкие: визуализирующие исследования сердца и, конечно, биомаркеры.

В профилактику и лечение ССЗ у онкобольных следует включать препараты с доказанным кардиопротективным эффектом: ингибиторы АПФ, β-блокаторы и статины. Как выяснилось, физическая активность улучшает переносимость противоопухолевых лекарственных средств!

Остановимся на основных моментах обновленных рекомендаций по лечению и диагностике дислипидемий от 2016 г.. Авторы документа предлагают индивидуально подбирать целевые значения липопротеинов низкой плотности (ЛНП) на основании уровня риска. Его можно определить по наличию/ отсутствию сопутствующих заболеваний и расчетному 10-летнему риску смерти от ССЗ (шкала SCORE).

Такой подход к лечению значительно отличается от общепринятого в США, где всем больным с высоким риском ССЗ, вне зависимости от уровня липидов, в обязательном порядке принято назначать высокодозовую терапию статинами. Например, пациенту из группы очень высоко риска нужно стремиться к показателю ЛНП не выше 1,8 ммоль/л. При этом вне зависимости от уровня риска у всех пациентов необходимо достигнуть снижения уровня ЛНП не менее, чем на 50%. В схемах лечения изменению подверглись рекомендации по терапии у пациентов с резистентным повышением уровня холестерина. Препаратами первой линии по-прежнему являются статины. Причем назначение статинов рекомендовано в максимально переносимой дозе для достижения целевого уровня ХС ЛНП (класс рекомендаций I, уровень доказанности A).

Комбинация статина с эзетимибом может обеспечить дополнительное снижение уровня холестерина ЛНП на 15–20% (класс рекомендаций II, уровень доказанности A). Назначение ингибиторов пропротеин конвертазы субтилизина/кексина типа 9 (PCSK9) может рассматриваться у пациентов с сохраняющимися высокими уровнями ЛНП на фоне комбинации статина и эзетимиба (класс рекомендаций II, уровень доказанности A). Как пояснил профессор Альберико Катапано из Италии (представитель EAS), ингибиторы PCSK9 по эффективности значительно превосходят описанную выше терапию и являются настоящим прорывом в лечении, например, для пациентов с тяжелой семейной гиперхолестеринемией. Тем не менее, из-за чрезвычайно высокой стоимости применение этой группы препаратов пока ограничено.

В свете данных рекомендаций вспомним результаты исследований по эффективности и безопасности аторвастатина. Рандомизированные клинические исследования с изучением конечных точек были проведены на оригинальном аторвастатине — препарате Липримар®.

Наиболее впечатляющие результаты по влиянию аторвастина на течение атеросклероза были получены в исследовании GREАCE, в котором 1600 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) принимали относительно небольшую дозу препарата (в среднем 24 мг/сут) в течение двух лет. За период наблюдения общая смертность снизилась на 43% (p=0,002), сердечно-сосудистая смертность — на 47% (p=0,0017), число коронарных осложнений (ИМ, нестабильная стенокардия, реваскуляризация) — на 54% (p<0,0001), а частота инсультов уменьшилась на 47% (p=0,034).

Исследование MIRACL было одним из первых РКИ, изучавших эффективность оригинального аторвастатина у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Аторвастатин (80 мг) принимали 1538 пациентов, плацебо — 1548. Результаты работы показали, что осложнения ОКС, включающие смерть, инфаркт миокарда (ИМ) и повторно возникшую ишемию миокарда в группе аторвастатина выявлялись у 14,8% пациентов против 17,4% в группе плацебо (р=0,048). При этом, по сравнению с плацебо, аторвастатин достоверно уменьшал частоту повторной ишемии миокарда на 26,2% (6,2 и 8,4%; р=0,02), а риск инсульта — на 50% (0,78 и 1,55% соответственно; р=0,04).

В другом крупном исследовании, TNT, сравнивалась эффективность аторвастатина в минимальной (10 мг) и максимальной (80 мг) дозировках у больных коронарным атеросклерозом. Через 4,5 года первичная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, остановка сердца с успешной реанимацией, инсульт) наблюдалась у 10,9% больных, принимавших 10 мг аторвастатина, и у 8,7% больных, принимавших 80 мг препарата (р<0,001). В целом снижение риска между двумя режимами приема аторвастатина по сердечно-сосудистым осложнениям составило 22%, а по цереброваскулярным — 25%. Таким образом, эффективность аторвастатина была подтверждена и в минимальной (10 мг) дозировке, хотя потенциал такой терапии был ниже, чем для 80 мг препарата.

Одним из несомненных достоинств аторвастатина является его способность улучшать исходы у пациентов с ОКС при выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). В исследовании ARMYDA-ACS было показано, что 7-дневный прием аторвастатина у больных со стабильной стенокардией, которым выполнялось ЧКВ, приводил к относительному снижению риска периинтервенционного ИМ на 88% по сравнению с плацебо.

Благодаря конгрессу Европейского общества кардиологов в Барселоне ESC-2017 очень плодотворным оказался и 2017 год.

Впервые с 2012 года были обновлены рекомендации Европейского кардиологического общества по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (AMI- STEMI). В новых клинических рекомендациях впервые четко сформулировано, что отсчет начинается со времени диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) на электрокардиограмме.

Изменения коснулись и фибринолитической терапии. В случаях, когда фибринолиз является стратегией реперфузии, максимальная временная задержка от диагноза STEMI до лечения сокращена с 30 до 10 минут.

Полная реваскуляризация (ПР) не была рекомендована в документе пятилетней давности, в котором говорилось, что следует лечить только связанные с инфарктом артерии. В обновленном варианте нынешнего года указано, что следует рассматривать ПР не связанных с зоной инфаркта артерий во время вмешательства или в другой момент времени до выписки из стационара.

В рекомендациях ESC 2017 года предпочтение отдается стентам с лекарственным покрытием. Более рациональным теперь считается радиальный, а не феморальный доступ.

Изменения коснулись и показаний к двойной антиагрегантной терапии.

Преимущества назначения сразу двух антитромбоцитарных препаратов значительно повышают вероятность возникновения осложнений. Во-первых, многократно снижается риск тромбирования стента. Во-вторых, назначение ДАТ не менее, чем на 12 месяцев, снижает частоту повторного ИМ после ранее перенесенного или после ЧКВ. Для минимизации рисков возникновения кровотечений рекомендуется в разумных пределах снижать дозировку аспирина и/или ингибиторов P2Y12. Также не стоит забывать и о необходимости применения ингибиторов протонной помпы.

Препарат класса ингибиторов P2Y12 — клопидогрел — следует назначать пациентам со стабильной формой ИБС, перенесшим ЧКВ, тем, кто принимает оральные антикоагулянты, а также больным с ОКС, которым по тем или иным причинам противопоказаны прасугрел и тикагрелор. Во всех остальных случаях предпочтение отдается именно последним двум препаратам.

Риск кровотечений у больных, принимающих оральные антикоагулянты (ОАК) в сочетании с ДАТ, возрастает в 2–3 раза, поэтому они автоматически относятся к группе высокого риска. Этим пациентам тройная терапия назначается не более, чем

на 1 или на 6 месяцев, а в отдельных случаях возможно назначение одного антиагреганта с антикоагулянтом на протяжении
12 месяцев после события. Стоит отметить, что данной группе пациентов не рекомендуется прием тикагрелора и прасугрела вследствие отсутствия доказательств их эффективности и безопасности у пациентов с фибрилляцией предсердий.

В рекомендациях Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца 2016 г. по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (ЗПА) (2016 AHA/ ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary) отдельно представлена глава о применении антитромбоцитарной терапии. Для поражения артерий, в зависимости от локализации, имеется персонализированная схема лечения. Антитромбоцитарная терапия одним препаратом рекомендована всем пациентам со стенозом сонных артерий, независимо от наличия симптомов и проведения реваскуляризации. После перенесенного стентирования сонных артерий следует использовать двойную антитромбоцитарную терапию, по крайней мере, в течение 1 месяца с дальнейшим переходом на монотерапию (ацетилсалициловой кислотой или клопидогрелом).

Пациентам с симптомными заболеваниями артерий нижних конечностей или после реваскуляризации назначается ацетилсалициловая кислота или клопидогрел (предпочтение отдается именно последнему). Антикоагулянтная терапия назначается только при наличии абсолютных показаний.

В данных рекомендациях четко определено место статинотерапии больным с ЗПА. Статины рекомендованы ВСЕМ пациентам с ЗПА (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). У пациентов с ЗПА рекомендуется снижение уровня ЛНП < 1,8 ммоль/л или снижение на 50% от исходного уровня, если значения ЛНП 1,8–3,5 моль/л (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). Для пациентов с перемежающейся хромотой статины показаны для увеличения дистанции безболевой ходьбы (класс рекомендаций I, уровень доказанности A).

Поскольку большая часть пациентов с заболеваниями ССС страдает и от артериальной гипертензии, обратимся к исследованиям, посвященным оценке эффективности антигипертензивной терапии.

Согласно рекомендациям по лечению АГ от 2013 г., применение блокаторов кальциевых каналов допустимо как в качестве монотерапии, так и в виде комбинированной терапии практически для любого варианта течения АГ, независимо от сопутствующей патологии. У пациентов пожилого возраста с изолированной систолической АГ (ИСАГ) длительно действующий антагонист кальция является препаратом выбора, впрочем, как и у пациентов с АГ при метаболическом синдроме, который сейчас, к сожалению, далеко не редкость.

Наиболее часто применяемым антагонистом кальция является амлодипин (Норваск®). Препарат Норваск® (Pfizer) применяется в клинической практике уже более 20 лет. Его широкое использование обусловлено высокой эффективностью при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, хорошей переносимостью и отсутствием значимых побочных эффектов. Можно без преувеличения сказать, что препарат Норваск® в настоящее время является препаратом, сочетающим наиболее значимые клинические эффекты группы АК с минимальной вероятностью побочных эффектов, характерных для этой группы в целом. Но при выборе амлодипина для лечения пациентов с АГ наиболее важна его доказанная способность улучшать отдаленный прогноз. Применение амлодипина достоверно снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с атеросклерозом даже при отсутствии у них АГ.