Последние открытия и научные достижения в нашей отрасли знаний

Прогресс не стоит на месте. Гипотезы становятся доказанными фактами. Состояния, ранее требовавшие оперативного вмешательства, теперь лечатся не скальпелем, а подкожной инъекцией или таблеткой. У препаратов, нацеленных на терапию одного заболевания, обнаруживаются дополнительные преимущества в отношении целого списка других важнейших патологий вплоть до снижения онкологического риска. Мы составили для вас подборку наиболее актуальных новостей по теме «гастроэнтерология».

ТАБЛЕТКА VS СКАЛЬПЕЛЬ

В эпоху агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) снижается спрос на бариатрическую хирургию. В перекрестном исследовании K. Lin и соавт. проанализировали данные о медицинских назначениях за 2022 и 2023 годы 17 млн взрослых с установленным диагнозом ожирения. Использование для его терапии арГПП-1 увеличилось за этот период более чем вдвое, в то время как количество бариатрических операций снизилось примерно на 25 %, что свидетельствует о заметном сдвиге в стратегии лечения ожирения. «Руководители учреждений здравоохранения и врачи должны внимательно следить за компромиссами между фармакологическим и хирургическим лечением ожирения, чтобы обеспечить оптимальный доступ к эффективной терапии этого заболевания»,— пишут авторы.

10 ВИДОВ РАКА 

А могут ли арГПП-1 снизить риск развития рака? Ведь уже доказано, что они способны на многое: содействовать снижению уровня глюкозы в крови и веса, а также профилактике инфарктов и инсультов у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Взрывной рост исследований этих препаратов показывает, что потенциал арГПП-1 еще шире: они могут приостанавливать прогрессирование заболеваний почек, облегчать апноэ во сне, а кроме того, по всей вероятности, улучшать результаты лечения пациентов с болезнью Паркинсона и потенциально предотвращать болезнь Альцгеймера. 

Однако теперь некоторые эксперты задаются вопросом: могут ли агонисты ГПП-1 помочь в борьбе со злокачественными новообразованиями (ЗНО), особенно связанными с ожирением? До сих пор этот вопрос изучался лишь в нескольких обсервационных исследованиях. Одно из крупнейших, результаты которого были опубликованы в июле 2024 г. в журнале JAMA Network Open, было проведено профессором Келбером и его коллегами. Сообщается, что у использующих арГПП-1 для лечения СД 2-го типа риск развития десяти видов рака, связанных с ожирением, был ниже, чем у находящихся на инсулине. Для многих из этих видов ЗНО относительное снижение риска составило 50 % и более. 

«Теоретически любой препарат, вызывающий устойчивую потерю веса, может снизить риск развития рака, связанного с ожирением, — считает Сонали Тосани, научный сотрудник кафедры эндокринных неоплазий и гормональных расстройств Онкологического центра Техасского университета имени доктора Андерсона (Хьюстон, США). — Один из вопросов для будущих исследований: связано ли именно снижение веса с уменьшением риска развития ЗНО после начала приема арГПП-1?» 

В исследовании SELECT, которое привело к одобрению препарата семаглутид (Вегови) для профилактики инфарктов и инсультов у пациентов с ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями, выяснилось, что не только само снижение веса дает такой эффект. Ведь уменьшение риска фиксировалось в самом раннем периоде наблюдения. Предполагается, что арГПП-1 способствуют уменьшению системного воспаления, а значит, и риска развития рака. У принимавших семаглутид наблюдалось снижение уровня С-реактивного белка (показателя воспаления в организме), как при терапии статинами. В других работах изучались возможные противораковые свойства арГПП-1. Например, было обнаружено, что они подавляют пролиферацию злокачественных клеток при раке простаты и могут восстанавливать нормальное функционирование натуральных киллеров (NK-клеток), которое обычно нарушается при ожирении. 

КИШЕЧНИК И ПЕРЕЛОМЫ 

Длительное течение (12 месяцев) воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) связано с умеренным повышением риска переломов у пациента. Причем он наиболее выражен у не принимающих глюкокортикостероиды (ГКС). Это следует из результатов общенационального когортного исследования шведских ученых, проанализировавших данные 54591 больного ВЗК с 1990 по 2016 год. При сохранении гистологически подтвержденного воспалительного процесса в кишке в течение года риск переломов в целом возрастал на 12 %. Наиболее значимое его повышение (на 41 %) наблюдалось у пациентов без гистологической ремиссии ВЗК, не принимавших ГКС. «Это исследование показало, что воспаление является независимым модифицируемым фактором риска переломов при ВЗК, как и при ревматологических иммуноопосредованных заболеваниях, что было обнаружено ранее. Данное открытие соответствует новым рекомендациям ECCO (Европейской организации по борьбе с болезнью Крона и колитом), в которых упомянута необходимость скрининга таких больных на остеопороз»,—сообщили эксперты в сопроводительной статье.

ДИАБЕТ ИЗ-ЗА БИФШТЕКСА 

Наступает время новогодних каникул, которые у многих ассоциируются с мясом как одним из основных блюд праздничного стола. Предупредите своих пациентов, что не стоит слишком активно налегать на него. «Повышенное потребление красного мяса связано со многими рисками для здоровья, включая угрозу развития сахарного диабета (СД) 2-го типа, ишемической болезни сердца (ИБС), некоторых видов рака и общей смертности. А вот ограничение мяса в рационе может способствовать снижению вероятности заболеть СД 2-го типа и уменьшению смертности тех, кто уже страдает этим заболеванием»,—утверждает УолтерК.Уиллетт, профессор эпидемиологии и питания Школы общественного здоровья Гарварда в Бостоне (США), соавтор недавнего метаанализа, в котором приняли участие около двух миллионов человек из 20 стран. Авторы этой работы обнаружили, что избыточное потребление красного и переработанного мяса связано с повышенным риском СД 2-го типа и смертности. 

Избыточное потребление — это сколько? «В нашем исследовании регулярное поедание каждых дополнительных 50 г переработанного мяса в день (что эквивалентно двум ломтикам ветчины или бекона, а также одной небольшой сосиске) было связано с повышением на 15 % риска развития СД 2-го типа в ближайшие 10 лет»,—сообщил главный автор объединенного метаанализа Николас Уэрхем, профессор Кембриджского университета (Великобритания). 

Другое недавнее исследование показало, что, сократив потребление переработанного мяса на треть, можно предотвратить более 350 тысяч случаев СД за 10 лет. По мнению авторов, это означает всего лишь отказ от десяти ломтиков бекона в неделю. Может, перейти на растительный белок? В работе Уолтера К. Уиллетта ежедневная замена одной порции красного мяса порцией орехов и бобовых привела к снижению риска развития СД 2-го типа на 30 %. «Нами доказано, что включение в рацион полезных растительных продуктов (орехи, бобы и соя) вместо красного мяса принесет значительную пользу здоровью»,— заявляет профессор Уиллетт.

ОТМЕНА ИНСУЛИНА 

Пациенты с СД 2-го типа, которые смогли отказаться от инсулина на срок до 12 месяцев после проведения новой процедуры — эндоскопической рецеллюляризации с помощью электропорационной терапии (ReCET) в комбинации с лечением семаглутидом, сохранили свой ответ в течение 24 месяцев. Процедура ReCET представляет собой процесс клеточного обновления путем электропорации — создания пор в бислойной липидной мембране под действием электрического поля. Метод используется в медицине и биотехнологиях для внедрения макромолекул в клетки млекопитающих, бактерий или растений. 

Процедура ReCET (от компании Endogenex) осуществляется специальным катетером, который производит электропорационную абляцию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Это ведет к повышению чувствительности организма к собственному инсулину и улучшению контроля уровня глюкозы. В первом исследовании на людях процедуре ReCET подвергли 14 пациентов 28–75 лет с индексом массы тела (ИМТ) 24–40, после чего они начали принимать семаглутид. 12 (86%) больных не только не нуждались больше в инсулине спустя 6 и 12 месяцев от начала лечения, но и так и не вернулись к инсулинотерапии в течение двух лет, сохранив уровень гликированного гемоглобина ниже 7,5 %. 

«ReCET — безопасная методика, которая в сочетании с семаглутидом может эффективно избавлять пациента от потребности в инсулине, — говорит доктор С. Буш, ведущий автор исследования. — Это новый способ лечения СД 2-го типа с помощью одной эндоскопической процедуры вместо многократных инъекций инсулина. Правда, пока непонятно, потребуется ли повторять ее, ведь я не уверен, что эффект сохранится навсегда».

ГОРЕ ОТ УМА? 

Колоноскопия при помощи искусственного интеллекта (ИИ) приводит к увеличению числа эндоскопических резекций колоректальных новообразований. Казалось бы, это хорошо. Но, как выяснилось, не все так однозначно. Согласно исследованию, представленному на ежегодной конференции Американской коллегии гастроэнтерологов (2024), технологии ИИ при колоноскопии не только повышают уровень выявления различных образований толстой кишки, в том числе неопухолевых поражений, но и способствуют росту числа эндоскопических операций. «Потенциальные последствия такого положения дел включают увеличение рисков осложнений, а также дополнительные финансовые расходы без пока еще доказанного дополнительного преимущества в профилактике колоректального рака (КРР)»,— утверждает ведущий автор исследования Тесса Херман, главный ординатор в Университете Миннесоты (США). 

В работе, проведенной в Медицинском центре ветеранов Миннеаполиса, Херман и ее коллеги сравнили показатели выявления аденом между группой пациентов, прошедших ИИ-ассистированную колоноскопию, и когортой больных, которым колоноскопия проводилась без ИИ. У последних доброкачественные изменения слизистой оболочки, подвергнутые полипэктомии, были выявлены всего в 8,4 % случаев, в то время как при применении ИИ этот процент возрастал до 12,4 %. Однако при гистологическом исследовании материала, удаленного при ИИ-ассистированных вмешательствах, чаще всего выявлялись неизмененная слизистая оболочка толстой кишки, лимфоидные фолликулы и гиперпластические полипы. По словам Херман, если применить полученные результаты к 15 миллионам колоноскопических исследований, проводимых в США ежегодно, то внедрение ИИ приведет к значительному увеличению числа процедур, при которых удаляются неопухолевые изменения (примерно на 600 тыс. в год). 

«Технология ИИ находится в стадии становления, и чем больше данных мы получим, тем полезнее будет узнать, действительно ли мы удаляем нужные образования»,— заявил Дэниел Памбианко, председатель прошлогодней конференции Американской коллегии гастроэнтерологов (2023). «Нам нужен инструмент, который поможет не трогать все то, что не угрожает развитием ЗНО»,— прокомментировала проблему Сита Чохаватия, сопредседатель сессии по использованию ИИ при колоноскопии.

ОСТОРОЖНО: ЦЕЛИАКИЯ! 

Антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) способны ухудшить прогноз пациентов с целиакией из-за повышенного риска дефицита железа, диареи и боли в животе. Об этом свидетельствуют результаты исследования, представленного на ежегодной конференции Американской коллегии гастроэнтерологов (2024). 

Причина этих рисков может быть связана с похожими патофизиологическими механизмами развития АРА-ассоциированной энтеропатии и целиакии. В целом прием АРА был связан с увеличением риска снижения уровня гемоглобина и сывороточного железа, а также появления диареи и боли в животе. А вот риск потери веса, мальабсорбции или дефицита витаминов не увеличивался. 

«Врачи должны с осторожностью назначать блокаторы ангиотензиновых рецепторов пациентам с целиакией,— призывает ведущий автор исследования Изабель Худжоэль, директор клиники Центра целиакии при Университете Вашингтона (Сиэтл, США).—Пациенту с рефрактерной целиакией, когда симптомы сохраняются несмотря на безглютеновую диету, необходимо пересмотреть список лекарств с потенциальной отменой АРА, если больной принимает их». Поскольку АРА относятся к числу широко используемых препаратов, они могут усугублять симптомы целиакии у страдающих ею пациентов.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ: ЧТО НОВОГО? 

В 2024 году были опубликованы обновленные российские клинические рекомендации (КР) по лечению язвенного колита (ЯК), а также новые КР Американской гастроэнтерологической ассоциации (АГА), посвященные терапии умеренного и тяжелого ЯК. В обоих документах подчеркивается важность использования современных подходов к лечению (включая генно-инженерные биологические препараты—ГИБП и таргетные иммуносупрессоры) для улучшения результатов терапии. Для достижения ремиссии рекомендованы лекарственные средства (ЛС) с доказанной высокой эффективностью (инфликсимаб, ведолизумаб, озанимод, этрасимод, упадацитиниб, устекинумаб, рисанкизумаб и гуселькумаб), широко использующиеся в США и странах ЕС, где они зарегистрированы для терапии ЯК. В качестве альтернативы рассматриваются ЛС с умеренной эффективностью (адалимумаб, филготиниб и мирикизумаб), что позволяет расширить выбор при составлении плана индивидуальной терапии. Назначение ингибиторов JAK-киназы (тофацитиниб и упадацитиниб) зависит от опыта предшествующего лечения. В США эти препараты рекомендуют пациентам, у которых не было эффекта от антагонистов ФНО-α, тогда как в ЕС их применение требует особой осторожности у больных с сердечно-сосудистой или онкологической патологией в анамнезе. Упадацитиниб демонстрирует наиболее высокую эффективность среди ЛС этой группы, обеспечивая ремиссию у 47 % пациентов по сравнению с 12 % в группе плацебо. При использовании некоторых препаратов рекомендуется продление индукционной терапии или повышение дозы для достижения оптимального результата. Биосимиляры инфликсимаба, адалимумаба и устекинумаба признаны эквивалентными оригинальным ЛС, что расширяет возможности лечения, особенно в условиях ограниченного бюджета. При выборе терапии важно учитывать возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний или беременности, а также индивидуальные предпочтения (в том числе форму введения ЛС). Больным с высоким риском инфекций назначают препараты с низкой вероятностью их развития — ведолизумаб и антагонисты интерлейкинов (устекинумаб, мирикизумаб).

ТРЕВОЖНАЯ СТАТИСТИКА 

В последнее время растет распространенность колоректального рака (КРР) с ранним началом, то есть выявленного у пациентов младше 50 лет. Показатели смертности от такого КРР значительно повысились в тех же США в последние два десятилетия. Об этом свидетельствует анализ двух крупнейших американских баз данных. Особенно отчетливо печальный тренд прослеживается в возрастной группе 20–44 лет, хотя повышенная смертность наблюдается у всех пациентов, включенных в анализ (20–54 лет), независимо от стадии опухоли на момент постановки диагноза. «Необходимо повышать осведомленность молодых людей о симптомах КРР, а также онкологическую настороженность обращающихся с анемией, желудочнокишечными кровотечениями или изменениями в работе кишечника»,— считает доктор Язан Аббуд, представивший результаты исследования на научной встрече Американской коллегии гастроэнтерологов в 2024 году. 

В связи с ростом заболеваемости КРР медицинские сообщества США рекомендовали снизить возраст скрининга до 45 лет. Экспертная группа по профилактическим услугам США сделала это еще в 2021 г., что привело к значительному снижению риска развития КРР. И хотя число случаев КРР среди пожилых людей в целом снижается, представляют интерес причины парадоксального роста заболеваемости этой патологией молодых людей и ее влияние на показатели смертности. 

Доктор Аббуд и его коллеги проанализировали скорректированные по возрасту показатели смертности от КРР с ранним началом заболевания в 2000– 2022 гг. Всего в базе данных было зарегистрировано 147 026 смертей от КРР во всех изучаемых возрастах, из которых около трети пришлось на пациентов 20–44 лет. «Оценивая базу данных и стратифицируя опухоли по стадии на момент постановки диагноза, мы продемонстрировали увеличение смертности от раннего КРР как при опухолях на ранней, так и на поздней стадии в среднем за период исследования»,— сообщил доктор Аббуд. 

«Подозреваю, что у многих молодых пациентов КРР был обнаружен на более прдвинутой стадии из-за позднего обращения и диагностического тестирования»,—прокомментировал профессор ДэвидА.Джонсон, руководитель отделения гастроэнтерологии Медицинской школы в Норфолке (Восточная Вирджиния, США). По словам Джонсона, молодые пациенты могут игнорировать тревожные признаки, указывающие на возможный КРР: «В частности, кишечные кровотечения и железодефицитная анемия требуют целенаправленного диагностического поиска в таких группах больных».

Список литературы находится в редакции