Мы уже обсудили, что «влияние на прогноз» — это слишком призрачная цель для большинства пациентов, поэтому важно в разговоре с пациентом (и в медицинских документах, выдаваемых на руки) обозначить суррогатные цели лечения, в частности целевое АД (напомним, что для самоконтроля целевое АД <135/85 мм рт. ст.), целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности и HbA1C. Учитывая, что в большинстве лабораторных бланков рекомендуемые «нормы» холестерина и его фракций, мягко говоря, весьма далеки от принятых в России и Европе целевых значений, есть смысл прямо на бланке перечеркивать лабораторные референсные значения и вписывать от руки целевые значения в зависимости от группы риска. Это позволит пациенту понять, насколько имеющиеся у него значения далеки от желаемого уровня. Одной из серьезных проблем, препятствующих соблюдению схемы лечения, становится неудобная схема терапии и большое количество принимаемых препаратов. В 2014 г. опубликована очень остроумная работа Tomaszewski et al. (рис. 1), в которой количественно показано, что чем больше препаратов назначено пациенту, тем меньше вероятность того, что он будет скрупулезно следовать рекомендациям врача, причем если назначено более 7 препаратов, то вероятность длительного следования рекомендациям стремится к нулю. Разумеется, речь не идет о том, что пациент совсем не будет ничего принимать, но высока вероятность самостоятельного уменьшения дозы либо отмены каких-либо препаратов из комбинации. Кроме того, очевидно, что препараты 1 раз в день принимать гораздо удобнее, чем 2–3 раза в день, и если удается составить схему лечения, предусматривающую назначение препаратов 1 раз в день, то приверженность будет выше. Большинство современных антигипертензивных препаратов действительно можно назначать 1 раз в день, причем их суточный профиль позволяет не бояться избыточной гипотонии в первые часы после приема лекарства, даже если пациент одно- временно принимает 3 препарата. Прекрасный способ уменьшить физическое количество таблеток, которые пациент принимает в течение суток, — это назначение фиксированных комбинаций, содержащих 2-3 препарата. Двухкомпонентные комбинации,особенно сочетания блокаторов РААС с диуретиками, известны очень давно; в последние годы стали появляться и трехкомпонентные препараты. На сегодняшний день в России зарегистрировано всего несколько фиксированных комбинаций, состоящих из 3 препаратов. Одна из самых востребованных — это амлодипин + индапамид + перин- доприл (Ко-Дальнева®). Ко-Дальнева® — это первая в мире тройная фиксированная комбинация периндоприла, индапамида и амлодипина. Все 3 препарата имеют хорошую доказательную базу: периндоприл — самый изученный ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, которому свойственен длительный антигипертензивный эффект, тормозит развитие атеросклероза, улучшает функцию эндотелия, обладает антитромботическими и противовоспалительными свойствами; индапамид отличается низкой частотой по- бочных эффектов, защищает от инсульта, в том числе и повторного, и снижает общую смертность у пациентов старше 80 лет; амлодипин наделен длительным антигипертензивным и доказанным антиатеросклеротическим действием. Таким образом, благодаря тому, что препарат Ко-Дальнева® воздействует на разные звенья патогенеза гипертонии, поэтому может стать препаратом выбора для пациентов, которые ранее не достигали целевых цифр АД на двойной антигипертензивной терапии, для коморбидных пациентов и конечно же для тех, кто принимал 3 антигипертензивных препарата в 3 таблетках.

Рассмотрим еще насколько тезисов из рекомендаций ESC по ведению пациентов с АГ. После начала лечения пригласите пациента на визит через 2–4 недели. Это достаточный срок для того, чтобы оценить эффективность и переносимость терапии и при необходимости провести ее коррекцию. Во время первичной консультации предложите пациенту на отдельном листе бумаги записывать все вопросы, которые будут возникать в процессе лечения. Также надо настоятельно просить пациента вести дневник самоконтроля АД, это очень помогает при решении вопроса о необходимости изменения терапии. При достижении целевого АД запланируйте визит через 3–6 месяцев. Даже когда мы достигли целевых показателей АД, очень важно не потерять пациента из-под наблюдения и не отпустить его «в никуда», ограничившись пожеланием приходить, если будут «проблемы со здоровьем». Мы хорошо знаем, что и АГ, и нарушения липидного и углеводного обмена долгое время не влияют на качество жизни, поэтому момент появления «проблем» может наступить слишком поздно. Даже если при контрольном визите всехорошо, важно воодушевить и похвалить пациента, напомнив, что успех лечения прежде всего связан с его дисциплиной в отношении терапии.

Для стабильных пациентов приемлемой альтернативой может быть домашнее измерение АД и обратная связь через системы телекоммуникации. Для государственных учреждений такой подход пока вряд ли применим по причинам его законодательной неопределенности, но «своих» доверенных пациентов вполне уместно попросить через определенный срок отправить дневник АД и последние анализы по электронной почте. С точки зрения медицины и здравого смысла подобный обмен письмами вполне можно расценивать как «визит». Повторно оцените факторы риска и ПОМ (поражение органов-мишеней) через 2 года. Двухлетнего периода достаточно для того, чтобы достоверно оценить динамику ПОМ, в частности гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) и альбуминурии, на фоне (или вопреки) лечения. Кроме того, за это время могут произойти значительные изменения в состоянии здоровья, которые потребуют серьезного пересмотра схемы лечения, например присоединение СД или ФП. Таким образом, несмотря на все сложности коммуникации с пациентом в рамках современной организации лечебного процесса, очень важно все же найти время для обсуждения вопросов, касающихся самого заболевания, а также целей и результатов лечения. Важную роль в повышении комплаентности играет создание рациональной комбинации лекарственных препаратов, по возможности с использованием фиксированных комбинаций для приема 1 раз в сутки. Список литературы находится в редакции.