Принятие клинических решений на основе непрерывного мониторинга

В рамках IV (XXVII) Национального конгресса эндокринологов с международным участием прошел дискуссионный клуб «Практические аспекты применения непрерывного мониторинга: „за“ и „против“». Обратную связь с аудиторией обеспечивало интерактивное голосование, результаты которого транслировались по ходу мероприятия.

ВОПРОСЫ И ОГРАНИЧЕНИЯ

Открывал мероприятие доклад Александра Юрьевича Майорова, д. м. н., заведующего отделом прогнозирования и инноваций диабета Института диабета, профессора кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, президента ОООИ «Российская диабетическая ассоциация» (Москва). Александр Юрьевич осветил сложные стороны и ограничения непрерывного мониторинга уровня глюкозы (НМГ).

Основные проблемы, с которыми сталкиваются пациенты при использовании НМГ:

• сомнения в точности показаний;
• неуверенность в оценке данных;
• необходимость использования средств подтверждения самоконтроля гликемии (СКГК) для калибровок и коррекции дозы инсулина;
• вероятность ложных срабатываний с напрасно беспокоящими сигналами тревоги.

Точность измерений и ее констатация — очень важные вопросы. При применении НМГ российские врачи руководствуются отечественными клиническими рекомендациями. Однако в аналогичном американском документе есть указание использовать в клинической практике только те устройства НМГ, которые обеспечивают достаточно точный уровень измерений. Проблема в том, что, в отличие от глюкометров, единый стандартизированный подход к оценке точности систем НМГ отсутствует. ГОСТ Р ИСО 15197–2015 и стандарт Международной организации по стандартизации (ISO) неприменимы для систем НМГ. Контроль точности измерений НМГ с помощью показателей лаборатории нельзя считать адекватным, так как в силу физиологических причин выравнивание концентрации глюкозы капиллярной крови и интерстициальной жидкости требует времени — задержка может составлять до 20 минут.

НМГ требует комплексного обучения пациентов — индивидуальных бесед, тренингов, поддержки. В отличие от глюкометров, устройства для НМГ оперируют тенденциями изменения уровня глюкозы. Это требует постоянной оценки и динамического принятия клинических решений, что непривычно и пациентам, и многим докторам. При этом отсутствуют единые практические рекомендации по правилам коррекции дозы инсулина на основании направления стрелок тенденций. Кроме того, некоторые устройства для НМГ нужно регулярно калибровать, а в домашних условиях калибровка должна проводиться исключительно на фоне стабильного уровня глюкозы в крови, что не всегда достижимо.

Необходимость калибровки и соблюдения для этого специальных условий может негативно повлиять на приверженность пациентов. Небольшие, казалось бы, погрешности в итоге могут повлиять на клиническое решение — неточность в результате некорректной калибровки, плюс ошибка глюкометра, плюс допустимые технические погрешности… и мы можем иметь дело с клинически значимыми последствиями. Поэтому, когда в Италии провели опрос экспертов-эндокринологов в отношении калибровки устройств для НМГ, большинство из них сошлись во мнении, что заводская калибровка (система Flash мониторинга) наиболее точна.

К сигналам тревоги от устройства НМГ пациенты, как оказалось, относятся по-разному. Кто-то воспринимает их с благодарностью за своевременное оповещение, но другие не хотят привлекать к себе дополнительное внимание или просто раздражаются от самого факта, что устройство издает какие-то звуки. Вполне понятное недовольство могут вызвать ложные сигналы тревоги, число которых увеличивается по мере обнаружения большого количества истинных событий. Если ложных сигналов много, то пациент перестает обращать должное внимание на оповещения устройства. Теряется настороженность, упускается момент, когда надо принимать клиническое решение. Пациенты и даже врачи иногда сетуют на то, что устройство для НМГ не принимает клинические решения самостоятельно. Несомненно, это умный прибор, но прерогатива выработки тактики лечения всетаки остается полем для совместной работы врача и пациента.

СУЩЕСТВУЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТИ

Второй докладчик — Гагик Радикович Галстян, д. м. н., заведующий отделением диабетической стопы Института диабета, профессор кафедры диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, начал выступление с небольшого экскурса в тот исторический период, когда самоконтроль при сахарном диабете (СД) осуществляли с помощью определения глюкозурии в получасовой порции мочи и на основании этого принимали клинические решения. Глюкометры с тест-полосками совершили революцию в диабетологии, но постепенно стали появляться пациенты, которые, из соображений экономии, делили тест-полоску на две, четыре и даже восемь частей. Врачам приходилось обучать пациентов, как правильно интерпретировать результаты такой самодеятельности. Спикер подчеркнул, что НМГ тоже требует обучения, но дает совершенно иные возможности управления СД.

Первые устройства для НМГ презентовали в конце 1990‑х. Они подходили только для профессионального применения, а их точность оставляла желать лучшего. Спустя 5 лет появились системы НМГ в реальном времени с оповещениями пациентов о гипер- и гипогликемиях. В 2006‑м их интегрировали с инсулиновой помпой, а в 2008‑м появились первые устройства НМГ, не требующие подтверждения CКГК. С 2015 года системы для НМГ научились передавать данные на смартфон пользователя. С 2017 года в нашем распоряжении оказался Flash мониторинг.

За относительно небольшое время технологии и точность НМГ очень сильно продвинулись вперед, но остались и нерешенные вопросы. Например, не решена до конца проблема синхронизации показателей глюкозы в крови и межклеточной жидкости. Однако в системе FreeStyle Libre эта разница составляет в среднем всего 5 минут, а при стабильных значениях глюкозы показатели сопоставимы. Сравнение с результатами измерений глюкозы в капиллярной крови по таблице согласованной сетки ошибок Parkes показало, что 99,7 % результатов датчика FreeStyle Libre находятся в клинически приемлемых зонах А и В. Это означает, что они либо могут считаться клинически точными и не влияют на клиническое решение, либо влияют на него незначительно.

86,7 % результатов находилось в клинически точной зоне А. Это говорит о том, что клиническое решение, принятое на основании данных системы FreeStyle Libre, точно не нанесет вреда здоровью пациента. Оптимизированная заводская калибровка системы FreeStyle Libre реализована с помощью технологии проводного фермента — достигается стабильность электрохимического датчика с минимально допустимыми колебаниями в период его использования. В свою очередь, благодаря стабильности датчика на протяжении всего периода эксплуатации нет необходимости в дополнительных калибровках, датчик калибруется единожды на производстве. Активировать прибор рекомендуется спустя час после установки, чтобы канюля пропиталась межтканевой жидкостью. Чтобы пациент смог пользоваться всеми преимуществами НМГ, необходимо сочетать его применение с комплексным обучением больных, тренингами и поддержкой.

Такие программы уже существуют, они внедрены, показана их эффективность. Они включают подготовку к постановке индивидуальных целей, обучение принципам Flash мониторинга, пониманию значений стрелок тенденций уровня глюкозы, выявлению закономерностей колебания глюкозы крови, соответствующей коррекции дозы инсулина. Стандартизированных рекомендаций по поводу стрелок тенденций действительно не разработано, но в конечном итоге клиническое значение стрелок будет носить больше индивидуальный характер, чем универсальный.

Система проста в управлении и не требует специального образования пациента. Результаты более чем наглядны: они представлены в виде графиков, которые понятны пациенту, помогают выявить ошибки в поведенческих паттернах (слишком раннее введение коррекционной дозы инсулина, неверная коррекция дозы, избыточное болюсное введение инсулина и т. д.), минимизировать ошибки и принимать более взвешенные решения. Исследования показали, что всего шесть занятий приводят к улучшению параметров метаболизма глюкозы. У обученных пациентов применение НМГ позволяет значимо улучшить гликемический контроль без увеличения риска тяжелых гипогликемических состояний. НМГ у пациентов на инсулинотерапии помогает снизить HbA1c, уменьшить частоту гипогликемий и необходимость частых измерений CКГК глюкометром, поэтому НМГ включен в стандарты Американской диабетической ассоциации (ADA) 2021 года по оказанию помощи пациентам с СД. Увеличение частоты сканирований ассоциируется с нарастанием времени пребывания в целевом диапазоне на 40 % и снижением времени пребывания в гипогликемии на 44 %. Средняя частота сканирований составила 16,3 раза в сутки. Можно ли представить, чтобы пациент проводил 16 измерений в сутки традиционным способом?

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

Николай Александрович Демидов, к. м. н., окружной эндокринолог ТиНАО в ГБУЗ «Городская больница г. Московский ДЗМ», отметил, что НМГ сегодня используют преимущественно пациенты с СД 1 типа. Это люди иной возрастной категории, с другими факторами риска и когнитивными функциями и, по сути, с другим заболеванием. Мировое эндокринологическое сообщество сходится во мнении, что НМГ / Flash мониторинг глюкозы предоставляет более глубокую информацию, чем СКГК. Flash мониторинг является подклассом НМГ, требующим проведения сканирования показаний датчика пациентом.

При СД 1 типа НМГ может использоваться на постоянной основе, если HbA1c выше таргетного уровня либо СД 1 типа хорошо контролируется. И конечно, если сам пациент готов к применению данной системы. При СД 2 типа, если пациент не получает болюсную инсулинотерапию, целесообразно кратковременное периодическое использование НМГ, когда уровень HbA1c превышает 7 % и, опять же, есть желание больного. В старших возрастных категориях после 65 лет НМГ позволяет преодолеть ограничения, присущие HbA1c, так как в старшем возрасте изменяется продолжительность жизни эритроцитов. Кроме того, по уровням HbA1c невозможно определить гипогликемию и вариабельность глюкозы в крови. В РФ среди пациентов с СД 2 типа преобладают люди старше 65 лет. С одной стороны, у них показан более высокий риск тяжелых гипогликемий, а с другой — в силу когнитивных особенностей (в том числе по причине длительного течения СД) они демонстрируют более низкую способность к обучению. Это является своего рода ограничением к применению НМГ в данной возрастной группе из-за возможных трудностей с принятием верных клинических решений. Но нужно понимать, что в силу коморбидности и сердечно-сосудистых рисков у таких больных совершенно другая ценность адекватного гликемического контроля. Каждый упущенный эпизод гипогликемии может стать фатальным, поэтому в данной группе пациентов все-таки нужно рассматривать возможность проведения НМГ.

Согласно российским рекомендациям, НМГ рекомендован пациентам с СД 2 типа на интенсифицированной инсулинотерапии. ADA также рекомендует применять Flash мониторинг пациентам на инсулинотерапии, но без уточнения ее вида. Американская коллегия эндокринологов рекомендует НМГ при тяжелых гипогликемиях, нарушении распознавания гипогликемий, для безопасного гликемического контроля. Если вкратце, то чем тяжелее течение СД и чем сложнее терапия, тем чаще требуется проведение самоконтроля. Более тщательный самоконтроль необходим также в дебюте заболевания.

Если посмотреть последние исследования, то снизить вариабельность гликемии у пациентов с СД 1 типа позволяет НМГ, а у пациентов с СД 2 типа — назначение современных препаратов. В частности, одной из самых безопасных комбинаций признано сочетание агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида с базальным инсулином. Спикер привел собственный опыт по данным московского сегмента Федерального регистра СД: наиболее низким риском гипогликемий сопровождается терапия без использования инсулина и секретогенных препаратов. Между тем 18,5 % пациентов с СД 2 типа в нашей стране получают инсулин, а в составе пероральной сахароснижающей терапии нередко назначаются секретогенные препараты. Резюмируя сообщение, докладчик определил задачу врача: грамотно выявлять категории пациентов с СД 2 типа, которым НМГ принесет клиническую пользу.

НОВАЯ РЕАЛЬНОСТЬ

Александр Сергеевич Аметов, д. м. н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, руководитель сетевой кафедры ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема», заслуженный деятель науки РФ, напомнил, что внедрение НМГ позволяет вывести качество жизни пациентов на совершенно новый уровень. Например, в исследовании DCCT по эффективности самоконтроля глюкозы участники на протяжении 11 лет прокалывали кожу семь раз в день, чтобы получить необходимые данные с помощью глюкометра. Далее докладчик уточнил, что в парадигме лечения СД важен не один только самоконтроль, но и самоуправление — соблюдение баланса между гликемией и количеством потребляемой пищи, объемом физической активности и дозой инсулина.

Александр Сергеевич акцентировал внимание на глюкозотоксичности, которая, в отличие от гипогликемии, не проявляется выраженными клиническими симптомами единовременно, но приводит к нарушению чувствительности β-клеток поджелудочной железы к глюкозе и нарушению секреции инсулина. За функциональным дефектом следует структурный — амилоидоз, апоптоз, фиброз β-клеток и необратимое уменьшение их общей массы. De Fronzo еще в 2009 году показал, что в тот момент, когда уровень глюкозы в плазме достигает границы диагностических значений для установления СД, около 80 % функциональной массы β-клеток поджелудочной железы уже потеряно. Долгое время ориентиром контроля СД служили значения HbA1c, но оказалось, что этот показатель не отражает вариабельности гликемии в течение суток. Это означает, что при одинаковых цифрах HbA1c пациент бо́льшую часть времени может подвергаться влиянию глюкозотоксичности или глюкозодефицита, а значит, риска поражения органов-мишеней или дефицита клеточной энергии.

В контекст глюкозотоксичности вписываются эпизоды ишемии миокарда, апоптоз эндотелиальных клеток, оксидативный стресс, патология вегетативной регуляции сердечного ритма. Выявить гипергликемию, способную привести к этим нарушениям, позволил НМГ: именно благодаря ему мы стали использовать показатели времени в целевом диапазоне (ЦД), выше и ниже целевого диапазона. Сегодня при управлении СД врачи всего мира оперируют именно этими параметрами, и мы должны следовать современным технологиям в ежедневной работе. Доказано, что, чем меньше времени пациент пребывает в ЦД, тем выше у него риск сердечно-сосудистой смерти, а также смерти от любых причин.

НМГ предоставляет уникальные возможности отслеживать и оценивать происходящее с пациентом в реальном времени. Это новая система навигации в континууме самоуправления СД. Вопрос с когнитивными нарушениями решается в экосистеме Flash мониторинга путем установки приложения для родственников, в котором отображается информация об уровне глюкозы у пациента. С помощью глюкометров невозможно достичь такой частоты измерений, как при использовании НМГ, об этом свидетельствуют результаты исследований, проведенных в Великобритании, США, Дании и других странах. Необходимость прокалывать палец каждый раз — барьер, который не преодолевают многие пациенты, и в итоге 61 % из них измеряют уровень глюкозы менее раза в сутки, а 24 % — реже раза в неделю. 90 % пациентов с СД 2 типа имеют избыток массы тела или ожирение, а большой объем висцеральной жировой ткани, как известно, поддерживает инсулинорезистентность. Подсчитано, что около половины пациентов при постановке диагноза опасаются, что им придется придерживаться диеты. Но когда пациенты начинают использовать мониторирование глюкозы, они обращают больше внимания на адекватное питание и более эффективно снижают калорийность пищи и вес, чем те, кто применяют классический СКГК.

Да, чтобы пользоваться НМГ, необходимо обучение, но обучаться следует любому пациенту, которому установлен диагноз СД. Нужно менять образ жизни и питания, учиться контролировать физическую активность, массу тела и т. д. Анализ данных, полученных в ходе НМГ, способствует улучшению процесса принятия клинических решений, пониманию особенностей заболевания самим пациентом и повышению мотивации в изменении поведения и образа жизни. НМГ предоставляет уникальные современные возможности по эффективному и безопасному управлению СД 2 типа.

Подводя итоги дискуссионного клуба и результатов голосования, докладчики пришли к единому мнению о необходимости внедрения Flash мониторинга в широкую клиническую практику.

Екатерина Демьяновская, к. м. н.