Приверженность терапии начинается с врача

По заключению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на состояние здоровья населения в целом сильнее всего влияет не новое лечение, а то, насколько последовательно пациент придерживается назначенной терапии. Если человек не принимает препараты или делает это нерегулярно, применение даже самых современных режимов терапии не позволяет добиться необходимой эффективности.

Проблема отсутствия комплаентности

Контроль течения хронических заболеваний остается сложной задачей по причине низкой приверженности терапии. Это глобальная проблема с выраженными экономическими и социальными последствиями. На приверженность влияет множество факторов:

• недостаточная информированность пациента о заболевании и его лечении, неудовлетворительная коммуникация с медицинскими работниками;

• социокультурные убеждения и мифы: боязнь побочных эффектов «вреда от таблеток», недоверие к необходимости длительной терапии;

• сомнения в эффективности лечения: отсутствие заметного эффекта после первых приемов препарата, усталость и сложные схемы применения лекарственных средств;

• экономические ограничения: финансовые трудности, отсутствие доступа к медицинской помощи.

Первые работы по изучению приверженности терапии появились полвека назад. Ранние исследования и теории были основаны на том, что низкая комплаентность или ее отсутствие являются результатом недостаточно четкой коммуникации между врачом и пациентом. Например, считалось, что пациент мог не запомнить схему приема или дозу препарата. Для некоторых пациентов основной причиной низкой приверженности терапии остается обычная забывчивость. Тем не менее в современных исследованиях было продемонстрировано, что напоминания эффективны только при наличии исходной мотивации принимать лекарства. Научные данные наглядно показывают, что для стимулирования приверженности терапии формального предоставления информации или напоминаний недостаточно.

Ситуация усложняется тем, что далеко не все медицинские работники считают повышение приверженности терапии своей прямой задачей. Нередко врачи видят свою профессиональную миссию только в том, чтобы поставить верный диагноз и назначить лечение, а дальнейшее выполнение рекомендаций остается полностью в зоне ответственности пациента. Так формируется «оптимистическая системная ошибка»: врачи по умолчанию считают, что пациенты следуют их рекомендациям. Тем не менее опыт показывает, что каждый второй пациент этого не делает.

Если же врач обсуждает приверженность с пациентом, нередко это происходит в директивной форме требований, предупреждений или даже угроз осложнений. В такой ситуации пациент быстро занимает оборонительную позицию, стремясь «правильно ответить», а не описать реальную картину. В этом случае основными инструментами чаще всего остаются рациональные аргументы: цифры, риски, схемы лечения, но даже они редко сами по себе меняют поведение.

Мотивационная коммуникация: иной ракурс

Эффективнее работают мотивационные подходы — форма общения, в которой врач относится к пациенту как к активному партнеру в процессе лечения. В такой модели мотивирующая, поддерживающая коммуникация становится центральным инструментом врача для повышения приверженности пациента терапии.

Клинический психолог из США, консультант по поведенческим наукам доктор Шери Прюитт среди не распространенных, но эффективных стратегий в своих работах выделяет любопытство, отказ от осуждения, фокус во время коммуникации не на диагнозе, а на человеке, выражение эмпатии, выстраивание взаимосвязей через безусловную взаимную поддержку в процессе общения с пациентом.

Доктор Прюитт акцентирует внимание на трех основных этапах:

• Использование открытого общения для оценки реальной приверженности.

• Формирование «эмпатического моста» — эмоционального контакта между врачом и пациентом.

• Декларирование коллаборации «врач–пациент».

На первом этапе целесообразно задавать открытые вопросы в форме, которая не не заставит пациента оправдываться и позволит оценить степень его приверженности терапии. Прямой закрытый вопрос «Вы ведь принимаете ваши препараты, не так ли?» нежелателен, поскольку он неизбежно подталкивает к утвердительному ответу, даже если схема соблюдалась лишь частично. В то же время открытый вопрос предполагает, что у пациента есть возможность признаться в трудностях и с большей легкостью рассказать о реальном положении дел.

На втором этапе важно формирование эмоциональной связи за счет не только уточнения фактов, но и отражения эмоций пациента: между пациентом и врачом должен выстроиться эмпатический мост.

И наконец, третий этап — явное обозначение готовности поддерживать пациента и искать вместе с ним реалистичные решения.

Смещение фокуса

Во всем мире хотят увеличить эффективность систем здравоохранения. Однако только внедрения новых технологий и протоколов недостаточно, нужно пересматривать ежедневную практику общения врача с пациентами. Важно задать себе вопросы: как мы можем измениться? Какой новый вариант коммуникации с пациентом можем попробовать? Что готовы сделать в своей врачебной практике уже сегодня?

Объективная реальность — ограниченное время приема. Если в Швеции средняя продолжительность приема одного пациента составляет 22,5 минуты, то в развивающихся странах, насчитывающих почти половину населения планеты, пациент в большинстве случаев не может рассчитывать более чем на 5 минут внимания врача, а в ряде стран, например в Индии, Бангладеш, Пакистане, оно занимает менее 2 минут. В нашей стране врач в среднем тратит на прием пациента 15 минут, из которых значительную часть он заполняет электронные формы. 

В таких условиях сложно ожидать, что у специалистов появится существенно больше времени на общение с пациентом. Тем не менее даже в рамках привычных «пяти минут» можно изменить акценты: задать один-два открытых вопроса, уточнить реальные сложности, обозначить готовность к партнерству.

Во время приема врач должен успеть:

• уточнить, как именно пациент соблюдает схему лечения;

• признать и отразить возникающие у него сомнения и эмоции;

• четко сформулировать позицию «мы работаем вместе».

В этом случае шанс на то, что пациент будет более внимательно следовать рекомендациям, существенно возрастет.

Один из ключевых вопросов, который следует задать себе каждому практикующему врачу: что именно нужно изменить во взаимодействии с пациентом на приеме, чтобы лечить не только симптомы заболевания, но и самого больного?