О практически завершенной работе над проектом новой редакции приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “урология”», в который внесены многие, в том числе концептуальные, изменения, рассказывает доктор медицинских наук Виген Андреевич Малхасян, заведующий урологическим отделением № 67 ММНКЦ им. С.П. Боткина, профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины», заместитель председателя профильной комиссии Минздрава России по профилю «урология».

— На какой стадии находится актуализация приказа № 907? 

— Проект документа сейчас находится на стадии повторной экспертизы в Минздраве. Основные этапы его обсуждения и коррекции с учетом внесенных предложений уже пройдены. Ожидаем, что после финальной редакции, в ходе которой будут учтены замечания представителей всех департаментов Минздрава, проект обновленного приказа будет утвержден и подписан министром здравоохранения М.А. Мурашко. Далее документ должен пройти процедуру регистрации в Министерстве юстиции, прежде чем будет опубликован и вступит в силу. 

— Какие стадии документ уже прошел? 

— Актуализированная редакция приказа оказания медицинской помощи пациентам урологического профиля сейчас уже максимально проработана. В ней были учтены все предложения, внесенные нашими коллегами и профильными экспертами. Документ действительно прошел очень сложный путь создания оптимальной, как мы считаем, версии. Хотел бы напомнить, как все это происходило. 

Около года назад по инициативе главного уролога Минздрава России, академика РАН Д.Ю. Пушкаря был инициирован процесс актуализации порядка оказания помощи по урологии. По распоряжению Дмитрия Юрьевича также была сформирована экспертная группа по актуализации приказа. Сначала появилась первичная редакция проекта, которая обсуждалась на совещании профильной комиссии (ПК) Минздрава по урологии. Уже на этом этапе работы мы получили первую обратную связь—замечания и предложения от главных внештатных специалистов-урологов из различных субъектов России и ведущих профильных специалистов. 

Далее документ прошел стадию публичного обсуждения на сайте Российского общества урологов (РОУ), в ходе которого мы имели возможность получить и учесть пожелания наших рядовых коллег. В общей сложности было получено около 46 подобных обращений. 

На третьем этапе проект приказа прошел первичную экспертизу в Минздраве России. По ее результатам в марте 2024 года Минздрав обозначил ряд замечаний и предложений, которые мы оперативно учли и внесли в проект документа. Затем скорректированный проект был подвергнут повторному обсуждению на расширенном совещании ПК и правления РОУ. Ряд наиболее неоднозначных пунктов, внесенных в приказ, утверждался путем голосования членов ПК. После внесения правок по результатам второго рассмотрения членами ПК и правления РОУ документ повторно прошел публичное обсуждение на сайте РОУ и был утвержден на совещании президиума ПК, после чего мы направили его в Минздрав для окончательного анализа. 

Таким образом, документ прошел путь всестороннего исчерпывающего обсуждения, и нынешнюю его редакцию можно с уверенностью считать предельно выверенной. В процессе формирования проекта приказа мы учли замечания и предложения главных профильных специалистов субъектов РФ, представителей РОУ, НМИЦ по профилю «урология» клинического центра Сеченовского университета, организационно-методического отдела по урологии Департамента здравоохранения Москвы и 46 предложений рядовых урологов, работающих на местах. Мы также обращались за консультациями к представителям Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, непрофильным главным специалистам и представителям профессиональных сообществ, включая средний медицинский персонал. 

— Для чего потребовалась актуализация приказа? 

— Первой и главной причиной стало юридическое устаревание его действующей версии. Дело в том, что сегодня все нормативные акты, на которые он ссылается, устарели или отменены, а вместо них утверждены новые. В результате приказ № 907н, можно сказать, лишился главного—своей юридической базы. Вторая, не менее важная, причина заключается в том, что первая версия создавалась в то время, когда не существовало клинических рекомендаций (КР). Между тем создание КР потребовало адаптации к ним старой версии приказа. Ведь подобные приказы, по сути, являются главным механизмом обеспечения КР. В качестве простого примера приведу появление и широкое внедрение в клиническую практику таких инновационных методов лечения, как лазерная хирургия мочекаменной болезни (МКБ) и заболеваний предстательной железы или роботическая хирургия. Подобные методы сейчас уже внесены в КР. Однако, поскольку оборудование для выполнения этих операций не фигурирует в приказе № 907н, его закупка для выполнения КР представляет сложности. Ведь уполномоченные органы и их представители с большой неохотой выделяют финансирование на закупку оборудования, не прописанного в стандартах оснащения. Подчеркну, что новая редакция документа устраняет все эти несоответствия. 

— Чем же отличаются новая и старая редакции? 

— Структура самого приказа не претерпела радикальных изменений. Не изменилась и последовательность основных пунктов и положений. Что же касается содержательной части, то здесь можно отметить ряд системных обновлений, внесенных по предписанию Минздрава. Это прежде всего приведение названий должностей, указанных в рекомендуемых штатных нормативах, в соответствие с актуальной версией приказа № 205н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских и фармацевтических работников». 

Следующей реформой я бы назвал приведение в соответствие с номенклатурой названий медицинских изделий, а также подробнейшую поинструментную детализацию каждого набора медицинских инструментов, состоящего из нескольких медицинских изделий, прописанную в стандартах оснащения. По рекомендации представителей Минздрава из стандартов оснащения амбулаторных и стационарных служб были исключены все позиции, относящиеся к категории расходных материалов. Претерпели изменения штатные нормативы и стандарты оснащения кабинета уролога, дневного урологического стационара, урологического отделения и урологического центра. 

— Появились ли в новой редакции приказа концептуальные изменения? 

— Очень важные и в то же время своевременные, на мой взгляд, изменения были внесены в порядок работы дневного стационара. Теперь он может быть организован только в медицинских учреждениях, в составе которых уже имеется круглосуточный урологический стационар. Дневной стационар также усиливается оборудованием, в том числе тяжелым, как, например, дистанционный литотриптер. По сути, дневной стационар становится своего рода расширением урологического отделения, в котором оказывается амбулаторная помощь и выполняется хирургия одного дня. 

Мы прекрасно понимаем, что у этой концепции есть и негативный побочный эффект. Это невозможность открыть дневной урологический стационар в поликлиниках, больницах, да и вообще в любом населенном пункте, где нет урологических отделений. Однако целесообразность такого подхода очевидна и обусловлена интересами безопасности тех пациентов дневных стационаров, у которых возникают жизнеугрожающие осложнения. Согласитесь, что такие больные должны иметь возможность маршрутизироваться по кратчайшему и самому быстрому пути в профильное отделение того же учреждения. Причем с обязательной возможностью экстренного перевода в отделение реанимации и транспортировки в операционный блок для экстренного хирургического вмешательства. Кроме того, дневной стационар, прикрепленный к круглосуточному, будет иметь возможность беспрепятственно пользоваться инфраструктурой и аппаратурой последнего. А это станет фактором экономии ресурсной базы и гарантией бесперебойной работы дневного стационара. 

Также изменения внесены в положения об организации деятельности урологического центра, который, согласно новой редакции, будет организовываться на базе многопрофильного стационара, имеющего в своем составе отделения химиотерапии, гемодиализа, сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Причем урологический центр будет включать в себя как минимум два отделения: урологии и онкоурологии. 

К самым существенным я бы также отнес изменения в оснащении и штатных нормативах. Например, оснащение урологического отделения планируется усилить лазерной системой и морцеллятором. Это даст возможность в масштабах всей страны поставить на поток высокотехнологичную помощь (ВМП) пациентам с МКБ и аденомой предстательной железы, приведя эту помощь в полное соответствие с КР. То же самое касается и усиления оснащения урологического центра системой для роботической хирургии, а дневного стационара—системами для дистанционной литотрипсии и комплексного уродинамического исследования. 

В штатных нормативах теперь предусмотрены ставки урологов-дежурантов для стационаров, оказывающих медицинскую помощь в круглосуточном режиме. Не менее важным изменением назову снижение норматива урологических коек, приходящихся на одного врача урологического отделения, который сокращен с 15 до 10. Это поможет оптимизировать нагрузку на уролога и помочь ему адаптироваться к новым условиям труда, связанным с возрастающим потоком пациентов, технологизацией и информатизацией процесса лечения, необходимостью непрерывного повышения образования и самосовершенствования, с увеличением времени на коммуникацию с пациентом и работу с медицинскими документами. 

Убежден, что все эти изменения должны создать дополнительную мотивацию для врача. Давайте пойдем от обратного и зададимся вопросом: что демотивирует его в первую очередь? Если вынести за скобки вопросы оплаты ввиду их сложности, то главной причиной демотивации можно считать профессиональное выгорание специалиста, связанное с его моральным и физическим утомлением, а также отсутствием возможности профессионального роста и развития. Изменения, внесенные в новый порядок, будут способствовать решению этих вопросов. Мы надеемся, что новое оборудование создаст новые возможности и сформирует точки роста для специалиста. А оптимизация нагрузки даст ему время, столь необходимое для саморазвития. Кроме того, расширение оснащения будет способствовать увеличению объемов оказываемой ВМП, что станет дополнительным источником дохода для уролога. 

— Были ли изменения, которые профессиональное сообщество хотело внести в приказ, но это оказалось невозможным? 

— Да, были. Например, нам очень понравилось предложение одного из наших коллег из поликлиники лимитировать минимальное время первичного приема пациента в поликлинике 20 минутами. Однако экспертиза, проведенная Минздравом, показала, что время, затрачиваемое на прием пациента, не является предметом регулирования порядка, а значит, не может им регламентироваться. 

Также мы получили множество предложений предусмотреть возможность развертывания урологических коек на базе хирургических отделений. Эти предложения вносились для обеспечения возможности оказания помощи пациентам в населенных пунктах, где нет урологического стационара. Однако изучение данного вопроса при попытке его решения завело нас в тупик. Проблема в том, что урологические койки на базе хирургических отделений невозможно лицензировать. Для легализации таких коек необходимо предусмотреть ставку уролога в отделении хирургии. А это потребует внесения изменений уже в порядок оказания медицинской помощи по специальности «хирургия». Весьма сложной задачей является установление правил, по которым эта штатная единица вводится в штат хирургического отделения. Ведь совершенно очевидно, что развертывание урологических коек потребуется далеко не во всех отделениях хирургического профиля. 

Ну, и самый важный вопрос: каким должно быть наполнение стандарта дополнительного оснащения хирургического отделения, на базе которого разворачиваются хирургические койки? Если это оснащение идентично таковому урологического отделения, тут есть большие риски неэффективных расходов вследствие столь же неэффективного использования данного оборудования. Решение проблемы мы нашли в установлении минимального лимита коек урологического отделения в 10 единиц. Если в регионе действительно существует острая потребность в оказании урологической помощи, то вместо развертывания урологических коек на базе других отделений она может быть удовлетворена путем открытия небольшого урологического отделения на 10 коек, оснащенного в соответствии с приказом. 

— Какие изменения оказались самыми неоднозначными и дискутабельными? 

— Здесь я бы отметил изменения в порядке и условиях организации дневного урологического стационара и урологического центра. Особенно в части оснащения дневного стационара дистанционными литотриптерами и системами для комплексного уродинамического исследования. С практической точки зрения и с позиции нашего анализа такие изменения были безальтернативными. Но, проведя мониторинг работы урологических отделений, мы узнали, что система комплексного уродинамического исследования де факто отсутствует более чем в половине урологических центров, в которых она должна быть согласно стандарту оснащения. 

Мы прекрасно понимали: если включить систему в стандарт оснащения каждого урологического отделения, она не будет востребована в полной мере, а потому вряд ли сможет эффективно использоваться. Это приведет к большим и малоэффективным расходам бюджета. То же самое касается и систем дистанционной литотрипсии. Таким образом, меняя условия и оснащение дневного стационара, мы создаем возможность организации усиленного или дополненного отделения урологии с перспективой выполнения дистанционной литотрипсии и комплексного уродинамического исследования. 

— Расскажите о функционале урологического центра. 

— Познакомившись с функциями урологического центра, которые прописаны в действующем приказе № 907н и которые мы намерены оставить без изменений, мы поймем, что урологический центр — это структура, где должна оказываться как плановая, так и экстренная медицинская помощь экспертного уровня всем пациентам с заболеваниями органов мочеполовой системы. Такая помощь должна быть высококвалифицированной, высокотехнологичной, малоинвазивной и предоставляться людям даже с самыми запущенными и сложными заболеваниями. Помощь должна оказываться по всем направлениям (общая урология, онкоурология, урогинекология, андрология и урологическая травма). То есть центр является последней и самой высокой инстанцией. Если пациенту не смогли помочь ни в одном из учреждений, в которые он обращался, то это сделают только в урологическом центре. Кроме того, здесь должна проводиться активная педагогическая, научная и административная работа, поскольку не использовать такой грандиозный потенциал и опыт для обучения урологов и разработки новых методов и подходов к лечению было бы расточительно и нерационально. 

По той же причине центр должен быть оснащен самым современным оборудованием, позволяющим оказывать все существующие и предусмотренные КР виды оперативных вмешательств, в том числе самым сложным пациентам. Центр должен иметь ресурсную базу для оперативного купирования всех видов осложнений. Это потребует значительных капитальных финансовых вложений в оснащение и инфраструктуру центра, а также обусловит очень строгие квалификационные требования к его персоналу. Поэтому урологические центры не могут быть созданы в каждом субъекте РФ. Их организация целесообразна только на уровне федерального округа (ФО). 

Основная задача таких центров состоит в том, чтобы пациент, которому не смогли помочь на уровне субъекта РФ, имел возможность получить самую квалифицированную и высокотехнологичную помощь на уровне своего ФО. Согласно этой логике, в России есть потребность в создании как минимум 8 урологических центров. К сожалению, сейчас некоторые центры, организованные согласно действующему приказу № 907н, мало чем отличаются от урологических отделений по своим возможностям и научно-педагогическому потенциалу. 

— Столкнулись ли вы с какими-нибудь неприятными сюрпризами в ходе актуализации приказа? 

— Да, и некоторые из них актуальны до сих пор. В стандарте оснащения дневного урологического стационара мы предусмотрели анализатор химического состава камня. Сегодня такое исследование — неотъемлемая часть диагностических процедур, направленных на профилактику повторного камнеобразования. Однако, к сожалению, техническая возможность предоставления этой услуги пациентам в рамках программы государственных гарантий сегодня существует лишь в единичных государственных учреждениях. Подавляющее большинство пациентов, не имеющих возможности пройти такой анализ бесплатно, вынуждены обращаться в частные медицинские центры и лаборатории. Вынужден признать, что нам не удалось решить этот вопрос, поскольку анализатор химического состава камня не внесен в номенклатуру медицинских изделий Росздравнадзора. Кроме того, эта аппаратура должна числиться в стандарте оснащения не урологической, а лабораторной службы медицинского учреждения. Тем не менее мы не собираемся капитулировать перед этой проблемой. Дмитрием Юрьевичем было направлено соответствующее обращение в Росздравнадзор, и в ближайшей перспективе мы ожидаем найти решение. 

— Когда же обновленный приказ будет подписан министром здравоохранения и урологи начнут по нему работать? 

— Работа над проектом приказа практически финализирована, но все же не закончена. Она продолжается. Мы поддерживаем постоянный контакт с экспертами и надеемся, что к осени 2025 года окончательная редакция проекта приказа будет сформирована, согласована и подана на подпись министру здравоохранения. 

Вадим Кириллов, к.м.н.