Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) наряду с вирусами гриппа, парагриппа и аденовирусами занимает одно из основных мест в этиологической структуре острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей. Расскажем о профилактике РСВ-инфекции (РСВИ).

СФЕРЫ С СЮРПРИЗОМ 

Вирионы РСВ представляют собой сферические частицы неправильной формы с  несегментированной однонитевой антисмысловой минус-РНК. Капсид (оболочку) вируса составляют три гликопротеина (F, G, SH), благодаря которым возбудитель проникает в клетку. При этом G-белок выполняет роль вирусного рецептора. F-белок участвует в присоединении вируса к клетке, обеспечивая слияние вирусной оболочки с клеточной мембраной, а также мембранами соседних (инфицированных и неинфицированных) клеток. В результате процессов слияния образуются многоядерные гигантские клетки — синцитии — как in vitro, так и in vivo в эпителии респираторного тракта. В распространении инфекции участвуют лимфоциты, макрофаги и тромбоциты, формирующие различные варианты течения РСВИ. 

Актуальность и социальная значимость проблемы РСВИ в педиатрии связана с высокой заболеваемостью ею детей раннего возраста и частым вовлечением в патологический процесс нижних дыхательных путей (НДП) с развитием бронхита, бронхиолита, вирусной пневмонии, а также с тяжелыми, угрожающими жизни осложнениями (дыхательной недостаточностью различной степени тяжести, апноэ). Ежегодно в мире РСВИ заболевают более 40 миллионов детей первых 5 лет жизни, около 4 миллионов из них требуют госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии, при этом от 100 до 200 тысяч детей умирают от тяжелого поражения НДП. 

По данным Pharmaceutical Health Information System, смертность детей раннего возраста от РСВИ составляет 4,0 случая на 10 тысяч госпитализированных пациентов первых 5 лет жизни. Летальные исходы чаще регистрируют у детей из группы риска по развитию тяжелых форм РСВИ. Это недоношенные с гестационным возрастом менее 35 недель, дети с  гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца (ВПС), хроническими заболеваниями легких, в том числе бронхолегочной дисплазией (БЛД). Неблагоприятные исходы наблюдаются у больных с врожденными ошибками иммунитета (встречаются с частотой от 1:100 до 1:10000 новорожденных). 

В России РСВИ носит выраженный сезонный характер: подъемы заболеваемости регистрируются зимой (максимальный пик — 38,5 %) и ранней весной. Осенью, в  разгар весны и  летом случаи РСВИ фиксируются реже (34,8 %, 18,3 % и 8,4 % соответственно). Если исключить ОРВИ с  неустановленной этиологией, доля РСВИ в период эпидемии гриппа в России составляла от 32 % (у детей 1–2 лет) до 63 % случаев (на первом году жизни). 

По распространенности среди населения и серьезности медицинских последствий для здоровья РСВИ считается одной из наиболее актуальных ОРВИ. Она регистрируется у 65 % детей первого года жизни, а к 2 годам практически весь педиатрический контингент переносит РСВИ, и в первую очередь в виде бронхиолитов — самой частой причины госпитализации детей первого года жизни. Частота РСВИ у госпитализированных малышей от рождения до 2 лет превышает частоту гриппа даже в период его эпидемии. К факторам риска тяжелой РСВИ, часто требующей госпитализации, относятся возраст до 12 месяцев, низкий вес при рождении, сопутствующие хронические заболевания легких и сердца, первичные иммунодефициты (врожденные ошибки иммунитета). 

В условиях пандемии COVID-19 в Австралии в 2021 году и в США в 2022-м отмечены подъемы заболеваемости РСВИ, причем в весенне-летние месяцы, а не как обычно — осенью и  зимой. Высокий подъем заболеваемости вне сезона РСВИ связали с отменой противоэпидемических мер, а также снижением естественного иммунитета против РСВ, вызванным длительным социальным дистанцированием. 

МЕТОД ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ 

Эффективных методов терапии, как и  препаратов этиотропного лечения РСВИ, не существует. Терапия РСВ-бронхиолита носит синдромальный или симптоматический характер. Учитывая отсутствие эффективной вакцины и потенциальную тяжесть заболевания, наиболее действенной мерой помощи детям раннего возраста, входящим в группу риска тяжелого течения РСВИ, считается пассивная иммунопрофилактика с помощью моноклональных антител к  РСВ — препарата паливизумаб. В России предупреждение РСВИ с его помощью включено в Федеральные клинические рекомендации по иммунопрофилактике РСВИ у детей. 

Паливизумаб—единственный препарат для профилактики РСВИ, зарегистрированный в мире и России. Его эффективность в этом отношении убедительно доказана в клинических исследованиях. Паливизумаб снижает число госпитализаций, связанных с РСВИ, на 55 % — у недоношенных (до 35 недель гестации) и детей до 2 лет, на 40 % — у детей с БЛД младше 2 лет с тяжелой РСВИ, на 45 % — у детей с ВПС, а также сокращает продолжительность пребывания в стационаре на 56 % и количество дней кислородотерапии на 73 %. 

В многочисленных исследованиях паливизумаб показал себя не  только как высокоэффективный препарат, но и продемонстрировал высокий профиль безопасности. Частота нежелательных явлений у пациентов не превышала указанную в инструкции по применению. Для достижения максимальной защиты в  течение всего сезона РСВИ необходимо соблюдать режим дозирования: 5 инъекций паливизумаба с интервалом в 1 месяц в течение сезонного подъема заболеваемости РСВИ. 

Метаанализ 2473 публикаций о профилактике РСВИ выявил 10 сравнительных исследований иммунопрофилактики паливизумабом при участии более 15  тысяч детей первого года жизни. В рамках метаанализа сравнили показатели смертности и госпитализации между группами младенцев с  иммунопрофилактикой и без таковой. Обе группы были сопоставимы по  исходным характеристикам. Общая смертность за  эпидемический сезон РСВИ составила 12 (0,19 %) случаев среди 6380 пациентов в группе профилактического лечения по сравнению с 33 (0,53 %) случаями среди 8182 пациентов в группе без иммунопрофилактики (отношение шансов [ОШ] по методу Пето = 0,30; 95 %-й доверительный интервал [ДИ]: 0,17–0,55). Частота госпитализаций в связи с РСВИ у  недоношенных, получавших иммунопрофилактику, была статистически значимо ниже по сравнению с не получавшими таковой (4,1 по  сравнению с 10,4 %; ОШ = 0,35; 95 % ДИ: 0,25–0,47). У  недоношенных из  групп высокого риска тяжелого течения РСВИ иммунопрофилактика паливизумабом сопровождалась снижением общей смертности и частоты госпитализаций из-за РСВИ. 

Инкрементальный коэффициент «затраты — эффективность» при применении паливизумаба у детей с гестационным возрастом 28–32 недели варьирует от 594,4 до 1030,4 тысячи руб. в расчете на  дополнительный год жизни при начале профилактики в первом полугодии жизни (порог готовности платить — 1140 тысяч руб. на дополнительный год жизни). Таким образом, профилактика тяжелой РСВИ паливизумабом приемлема с экономической точки зрения у недоношенных с гестационным возрастом 32 недели и менее при ее начале в течение первого полугодия жизни. 

В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России по иммунопрофилактике РСВИ у детей, к группе высокого риска тяжелого течения РСВИ относятся недоношенные, родившиеся до 36-й недели гестации, а также дети с  БЛД и  гемодинамически значимыми ВПС. Уровень смертности от РСВИ достигает 7  % среди детей до  2  лет. Согласно стандарту оказания специализированной медицинской помощи, у детей с хроническими болезнями органов дыхания, развившимися в перинатальном периоде (этап реабилитации после выписки из неонатологического стационара), усредненный показатель частоты предоставления препарата паливизумаб равен 1,00 (единице). А  при оценке использования того же препарата при оказании первичной медикосанитарной помощи по профилактике ОРВИ у недоношенных показатель равен 0,01, что как минимум в 100 раз ниже предложенных рекомендаций по иммунопрофилактике РСВИ у детей. 

Всего в России рождается около 50 тысяч недоношенных, которым требуется РСВ-иммунопрофилактика паливизумабом. Фактически же за 2022 год препарат получили только 6500 детей. Основная причина низкого охвата РСВ-иммунизацией детей из групп высокого риска — стремление медицинских организаций экономить объемы медицинской помощи, нежелание тратить бюджет на предупреждение заболеваний. Педиатры, которые должны проводить РСВ-иммунопрофилактику, не  видят последствий РСВИ, в том числе смертельных исходов, так как лечением тяжелых форм РСВИ и ее осложнений занимаются уже другие врачи в других медицинских организациях. 

С учетом особенностей эпидемиологии РСВИ, для снижения младенческой и детской смертности и для предупреждения тяжелых форм и осложнений РСВИ рекомендуется в течение года проводить профилактику РСВИ у детей из групп риска с учетом сезонности в каждом регионе в соответствии с данными эпидемиологического мониторинга.