Рецидивирующие неудачи имплантации при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) у женщин с хроническим эндометритом (ХЭ) наблюдаются у 7,7–67,5 % пациенток. Выявлена отчетливая связь между разрешением ХЭ, восстановлением функции эндометрия и увеличением шансов наступления беременности и живорождения. Эту связь можно определить еще до проведения ЭКО и тем самым повысить его эффективность.

В настоящее время показано, что резерв повышения эффективности ЭКО в посттрансферном периоде ассоциируется с эндометриальным фактором, а не только с эмбриональным. Использование традиционных методов оценки структурно-функционального состояния эндометрия (гистероскопии и морфологического исследования) является недостаточным для принятия решения о переносе эмбриона, что и определяет необходимость оценки предикторов, свидетельствующих о готовности эндометрия к нидации плодного яйца.

Вместе с тем диагностика функциональных нарушений эндометрия в условиях реальной клинической практики представляет определенные трудности и требует значительных временных и финансовых затрат. Конверсионное лазерное тестирование (ЛКТ) с использованием медицинского спектрометра ФОТОН-БИО (Россия) позволит избежать указанных недостатков, получить информацию о состоянии эндометрия и проследить его динамику в результате проведенного лечения, а также определить индивидуальный прогноз наступления беременности и живорождения у пациенток, планирующих ЭКО.

В ЧЕМ СОСТОИТ СУТЬ МЕТОДА?

Физической основой «оптической биопсии» тканей эндометрия является спектральный анализ — метод, основанный на изучении спектров поглощения и отражения и количественной регистрации результатов. Он был открыт в 1860 г. Р. Бунзеном и Г. Кирхгофом (Германия). Они установили соответствие между спектром и качеством отражающего источника. Открытие произвело огромное впечатление на современников и имело большое значение для развития знаний об окружающем мире.

В основу спектрального анализа положено разложение белого света на составные части — спектр. Каждому цвету соответствует определенная длина волны — от красных лучей к фиолетовым от 0,7 до 0,4 мкм, а частота увеличивается от 390 ТГц до 750 ТГц.

КАК РАБОТАЕТ СПЕКТРОМЕТР ФОТОН-БИО?

Через тройной световод по двум отдельным оптическим волокнам эндометрий облучается источником белого света и полупроводниковым лазером. Рассеянный свет собирается через третье волокно и поступает на вход монохроматора Черни — Тернера. Устройство регистрирует спектральную информацию отраженного излучения и выдает точные цифровые результаты диагностики, что занимает всего 2 минуты.

КАК ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРОЦЕДУРА ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ?

Процедура диагностики выполняется с помощью оптического волокна толщиной 0,5 мм. На него надевают стерильную одноразовую оптическую насадку и вводят в полость матки. При этом не требуется анестезия или специальная подготовка шейки матки.

Измерения выполняют в 3 точках: на дне полости матки, в середине полости матки и в области внутреннего зева. Показатели представляют собой среднее значение, полученное в 3 точках. Измеряют показатели еще в 2 контрольных точках: на коже внутренней поверхности бедра и большого пальца. Они необходимы для стандартизации полученных результатов и возможности соотнести их с референсными значениями. Проводится диагностика до и после лечения ХЭ, на 10–12‑й день менструального цикла, что позволяет оценить динамику функционального состояния эндометрия и результат лечения.

КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПОЛУЧАЮТ В РЕЗУЛЬТАТЕ ТЕСТИРОВАНИЯ?

Аппарат автоматически выдает 4 параметра, на основании которых врач получает полную информацию о состоянии эндометрия и фертильности пациентки.

Индекс оксигенации (ИО) отражает насыщение эндометрия кислородом. Недостаточная оксигенация — один из наиболее распространенных факторов бесплодия у женщин. 

Индекс пролиферативной активности (ИПА) — показатель морфологии эндометрия, демонстрирующий пропорциональную зависимость от фертильности.

Индекс структурированности (ИС) отражает степень отличия спектров в 3 точках внутри матки — возрастание отличий между ними свидетельствует о неравномерном процессе «созревания» эндометрия в разных его отделах.

Индекс патологии (ИП) отражает степень отклонения спектральных характеристик от нормы в точке дна полости матки применительно к патологическому процессу воспалительного характера.

КАК ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ?

ИО является результатом оптического отражения на резонансной частоте окисленного гемоглобина 578 нм. Нормальное значение ИО — 81–250 % (табл. 1). Снижение оксигенации на 15–20 % может привести к наступлению беременности, но, как правило, заканчивается остановкой развития плода в 5–6 недель.

Значение ИПА меньше 1,0 у. е. свидетельствует о снижении фертильности. В норме на 8–12‑й день цикла его значения колеблются от 0,47 до 0,63 у. е. (табл. 2). Нарушение пролиферации эндометрия и сдвиг показателя в ту или другую сторону (смещение окна имплантации) на 7 и более дней, как правило, не приводят к беременности, на 3–5 дней — чреваты остановкой развития гестации.

Высокий ИС (>2) свидетельствует о хорошей структуре различных отделов эндометрия. Нарушение структурированности в случае наступления имплантации приводит к аномальному (низкому) прикреплению хориона, в дальнейшем — к низкой плацентации.

Значение ИП в норме составляет >1,5 у.е. Отклонение измеренных значений от нормальных свидетельствует о наличии воспалительного процесса в эн- дометрии. Оценка всех 4 показателей дает информацию о готовности эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Можно ли предсказать наступление беременности и живорождение в планируемом цикле ЭКО? Прогноз можно определить на основании показателей ИО и ИПА эндометрия. Прогноз наступления беременности является положительным с вероятностью 80 %, если ИО ≥98 %, а ИПА ≥0,55 (чувствительность 80 %, специфичность 76 %) (рис. 1).

Прогноз живорождения является положительным с вероятностью 80 %, если ИО >110 %, а ИПА ≥0,62 (чувствительность 90 %, специфичность 89 %) (рис. 2).

Определение ИО и ИПА эндометрия в качестве предикторов успешности наступления беременности и живорождения обосновано построением ROC-кривых, которые подтвердили ассоциацию между ними. Подход с определением предикторов успешности ЭКО позволяет оценить необходимость проведения повторного курса лечения ХЭ либо принять решение о проведении ЭКО.

СУЩЕСТВУЮТ ЛИ ЕЩЕ МЕТОДЫ ПРОГНОЗА УСПЕШНОГО ЭКО?

Да, прогноз можно выполнить до выполнения ЭКО с помощью онлайн-калькулятора, разработанного на основе нейросетевой технологии. Точность составляет 97,9 % (чувствительность 100 %, специфичность 96,4 %). Информативность нейросетевого анализа данных подтверждена ROC-анализом (AUC = 0,90; p <0,001).Чтобы воспользоваться калькулятором, необходимо получить дополнительные данные о пациентке и результаты лабораторных исследований.

Качественные показатели:

• наличие или отсутствие в структуре лечения комплекса антимикробных пептидов и цитокинов (0 — нет/1 — есть);

• занятость (работает, домохозяйка).

Числовые показатели:

• количество родов в анамнезе (абс.);

• CD‑138 — количество плазматических клеток по данным иммуногистохимического исследования (абс.);

• ПИ — пульсационный индекс в радиальных артериях по данным допплерометрии (у.е.);

• ИО — индекс оксигенации (%);

• ИС — индекс структурированности (у.е.);

• ИПА — индекс пролиферативной активности (у.е.);

• ИЛ‑4 — уровень интерлейкина 4 в сыворотке крови (пг/мл);

• ИЛ‑10 — уровень интерлейкина 10 в сыворотке крови (пг/мл);

• ИЛ‑1β — уровень интерлейкина 1β в сыворотке крови (пг/мл);

• ФНО-ɑ — уровень фактора некроза опухоли ɑ в сыворотке крови (пг/мл).

Данные параметры определены с помощью нейросетевой технологии как важные для прогноза и имеющие патогенетическое значение.

Выполнить иммуногистохимическое и иммуноферментное исследования для определения CD‑138 и интерлейкинов можно в любой специализированной лаборатории.

Воспользоваться калькулятором очень просто. Нужно только ввести параметры исследования в соответствующие окна и нажать кнопку «Оценить». Калькулятор рассчитает вероятность наступления беременности в результате ЭКО и живорождения (положительный прогноз), а также покажет неблагоприятный прогноз в отношении живорождения (сомнительный прогноз) или отрицательный в отношении беременности.

Калькулятор доступен по ссылке https://pentcroft.ru (раздел: Информация. Калькуляторы).

Пример расчета прогноза наступления беременности и живорождения в планируемом цикле ЭКО на основании показателей ЛКТ, полученных с помощью аппарата ФОТОН-БИО

Пациентка А.,41 год, в анамнезе беременностей не было, продолжительность бесплодия 7 лет. Диагноз: первичное бесплодие, ХЭ. Показатели ЛКТ до лечения: ИО — 56 %, ИПА — 0,32 у. е.

Смотрим графики логит-регрессионных моделей для наступления беременности. ИО по оси абсцисс 56 %. На пересечении этого значения с логит-регрессионной линией смотрим значение прогноза на оси ординат. ИО <70 % дает прогноз 0 % (рис. 3). Аналогично находим значение прогноза для показателя ИПА. Он составляет 16 %. Среднее значение для обоих показателей — 8%. То есть вероятность наступления беременности <10 %.

Пациентка прошла 2 курса лечения. 1‑й курс: антибиотик и комплекс антимикробных пептидов и цитокинов (КАПЦ, 25 ЕД, по 1 свече во влагалище, № 20). 2‑й курс: через 1 мес после окончания 1‑го — только КАПЦ в том же режиме. С начала лечения применялся также дидрогестерон 20 мг в день с 14‑го по 26‑й день каждого цикла до наступления беременности.

Рассчитаем прогноз наступления беременности после лечения. Показатели ЛКТ: ИО — 108 %, ИПА — 0,6 у. е. Смотрим показали прогноза наступления беременности по графикам ИО и ИПА, как указано выше (рис. 4). Получаем прогноз наступления беременности — 93 %.

Для расчета вероятности живорождения используем соответствующие графики (рис. 5). Находим показатели ИО и ИПА. Получаем прогноз живорождения после лечения — 80 %.

Показатели прогноза и для наступления беременности, и для живорождения высокие. 

Пациентка прошла процедуру ЭКО с криопереносом. Беременность наступила через 2 месяца после окончания 2‑го курса лечения в первом цикле ЭКО. Протекала без осложнений. Роды самостоятельные в 37 недель. Родился мальчик весом 3200 г, оценка по Апгар 7 и 8 баллов.