Статьи
ПСА нужны помощники
15.07.2017
О знаковых данных, мнениях лидеров Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU), перспективах и личном опыте — журналист "Урологии сегодня" беседовал c Massimo Lazerri.
Массимо Лазерри/ Massimo Lazerri, Клиническая и исследовательская больница Хуманитас/ Istituto Clinico Humanitas Clinical and Research Hospital (Милан, Италия).
«Если вы верите только в простатический специфический антиген (ПСА), то выполните вдвое больше ненужных биопсий. Используя PHI, можно избе жать лишних биопсий с минимальным риском (менее 1%) пропустить клинически значимый рак», — так Massimo Lazerri ответил на вопрос об основной роли индекса здоровья предстательной железы (Prostate Health Index, PHI).
Даже до появления ПСА большинство пациентов не умирали от рака предстательной железы (РПЖ). «Летальными были и остаются симптоматические формы РПЖ, поэтому если вы хотите вылечить пациента, то должны обнаружить рак как можно раньше», — заявил во время своего выступления на EAU профессор Jonas Hugosson (Йонас Хьюгоссон) из Университета Гетеборга. Однако сохранить баланс, используя только ПСА, слишком сложно. Антиген обладает положительной прогностической ценностью 25–40% в отношении выявлении РПЖ, в итоге у 65–70% мужчин с ПСА 4,0–10,0 нг/мл данные биопсии отрицательные. Но, с другой стороны, не менее 15% мужчин с РПЖ имеют уровень ПСА ниже 4,0 нг/мл, из-за чего рак остается незамеченным.
По мнению эксперта, скрининг по ПСА был и остается важным этапом в своевременном выявлении заболевания. Однако в будущем, как отмечает профессор Хьюгоссон, порог ПСА должен быть снижен до 1–2 нг/мл и дополнен одновременным исследованием с дополнительными маркерами. «В случае подозрения на РПЖ по данным серологических исследований следующим этапом должны стать исследование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и прицельная биопсия», — отмечает он.
В круге первом
Помимо хорошо известных PHI и ПСА3, для практического применения доступны 4K score, Decipher, ConfirmMDX и другие исследования; многие другие еще изучаются. Сказать, что лучше, эксперты не могут: прямые сравнения проведены только в отношении ПСА3 и PHI. Но уже сейчас ясно, что при относительной равнозначности отмеченных двух маркеров PHI — дешевле и доступнее. Более того, интересно, что при переходе РПЖ в метастатическую форму или при приобретении кастрационной рези- стентности по такой характеристике, как экспрессия ПСА3, клетки опухоли начинают приобретать «нормальный вид». То есть ПСА3 может ввести и в заблуждение.
«Экспрессия ПСА3 снижается до нормы или уровня, характерного для доброкачественнойгиперплазии, в части случаев РПЖ с индексом Глисона ≥ 8, при метастатической болезни и кастрационной резистентности», — отметил во время конгресса EAU Jack Schalken (Джек Шолкан) из университета Радбуд.
Кроме того, для ПСА3 не показана прогностическая ценность, а это — одно из основных требований к современным маркерам. И оно особенно важно для пациентов с РПЖ, при котором возможны активное наблюдение и существен риск избыточного лечения.
«Неважно, сколько раз вы проходите скрининг, но риск гипердиагностики закладывается именно в первом круге», — объясняет Хьюгоссон, ссылаясь на данные Göteborg randomized population based prostate cancer screening trial, опубликованные в 2016 г. [1].
Причем риск гипердиагностики повышается с возрастом начала скрининга, и расширение интервалов между обследованиями не снижает его, а увеличивает шанс упустить «окно излечиваемости». Суммируя данные процитированной работы, Хьюгоссон заключает, что эра ПСА продолжается, но его рутинное изучение обязательно должно быть дополнено применением более чувствительных и информативных маркеров.
Наиболее перспективным кандидатом в помощники ПСА эксперты считают PHI: он уже рекомендован Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) для определения необходимости биопсии при значениях ПСА в «серой зоне». Также PHI предсказывает риск реклассификации биопсии во время активного наблюдения и может быть использован для предварительной оценки характеристик опухоли и в прогнозе заболевания после радикальной простатэктомии.
«В отличие от ПСА, индекс не коррелирует с размером ПЖ и не изменяется при добро- качественной гиперплазии ПЖ, — обращает внимание Лазерри. — Данные PHI дают истинное представление о патологическом процессе, позволяя онкоурологу смотреть на пациента не через “запыленные очки”».
Расширяя границы
PHI предназначен для выявления необходимости проведения биопсии при ПСА 2/4– 10 нг/мл и отрицательном («нормальном») пальцевом ректальном исследовании. EAU рекомендует тест для принятия решения о необходимости проведения первичной биопсии, а также для выявления необходимо- сти проведения повторной биопсии при отрицательных данных первичной. «Начиная исследования PHI, мы говорили только о применении в “серой зоне”, — рассказывает УС Лазерри. — Сейчас мы можем утверждать, что при его использовании у пациентов с ПСА 10–20 нг/мл можно избежать не менее 50% ненужных биопсий». Также уже достоверно показано, что PHI помогает распознать агрессивный РПЖ.
«Недавно ко мне обратился симптоматический пациент с метастазами в мозг и легкие, но уровень общего ПСА был всего 2,6 нг/мл; PHI значимо превышал рамки дозволенного», — делится опытом Лазерри. По его мнению, в таких необычных случаях PHI может оказаться основным помощником, маяком для ориентации онкоуролога — именно повышение PHI «подскажет» необходимость дополнительных исследований. Ведь если учитывать потенциал индекса в отношении предсказания агрессивности рака и риска реклассификации, его можно использовать и по более расширенным показаниям — при ПСА ниже 2 нг/мл.
«Здесь ключевую роль будет играть история болезни пациента, — говорит Лазерри, отвечая на вопрос корреспондента. — Я делаю выбор в пользу PHI для пациентов с семейной историей РПЖ в молодом возрасте (не старше 60 лет) у мужчин I степени родства. Нередко при наличии семейной истории при очень низком ПСА PHI оказывается завышенным, и впоследствии выявляется РПЖ с индексом Глисона 7 или более».
По словам Лазерри, при ПСА ≤ 2 нг/мл определение PHI требуется и мужчинам, у которых женщины I степени родства в молодом возрасте имели рак молочной железы, в особенности если заболевание было связано с мутациями BRCA.
«В случаях с семейной историей PHI это основа диагностики», — убежден Лазерри. Однако необходимо соблюдать баланс между стремлением предупредить излишнее лечение и опасностью не оказать надлежащую помощь. «PHI помогает распознать по меньшей мере 95% агрессивного РПЖ, — отмечает он. — Я считаю, что при повышенном значении PHI мы должны переходить от активного наблюдения к лечению. Даже в случаях РПЖ низкого риска при повышении PHI я предпочитаю провести простатэктомию».
PHI для наблюдения
Урологи все чаще делают выбор в пользу активного наблюдения. А с учетом данных ProtecT, в котором 10-летняя общая и раково-специфическая выживаемости для всех групп оказались одинаковыми, активное наблюдение будет использоваться все чаще, уверены лидеры EAU.
Однако экспертов настораживает, что в группе активного наблюдения ProtecT вдвое чаще регистрировалось прогрессирование заболевания, в том числе метастазирование. И хотя около половины (44%) пациентов из группы активного наблюдения не получили радикального лечения в течение 10-летнего периода и смогли избежать побочных эффектов, преимущество качества не должно стоить жизни. «Включив в протокол активного наблюдения МРТ и дополнительные исследования по био- маркерам, мы, вероятно, сможем сравнять кривые, полученные в ProtecT», — отметил в ходе конгресса EAU проф. Steven Joniau (Стивен Жоне) из Университетской больницы Левена.
В своем выступлении Жоне акцентирует внимание на PHI и 4 Score, хотя и не говорит, что именно они «сравняют кривые ProtecT». В настоящее время PHI все чаще используется в протоколах активного наблюдения. И хотя четкие рекомендации пока не сформулированы, некий абрис онкоурологи очертили, говорит Лазерри: «Мои коллеги используют порог 34, и если PHI превышает его, то они рекомендуют начать лечение».
Возрастает роль PHI при наблюдении пациентов после РПЭ. В текущем году на конгрессе Американской урологической ассоциации (AUA) Лазерри с коллегами представили долгосрочные данные проспективного наблюдательного исследования. Всего в протокол вошли более 130 пациентов после РПЭ.
Оказалось, что в отношении контроля биохимического рецидива (БХР) 2proPSA более чувствителен в сравнении с общим ПСА. У некоторых пациентов уровень 2proPSA увеличивался до появления признаков рецидива по ПСА. Для пациентов pT2c-GS3+4/4+3-R1 и pT3a-R0/1 применение 2proPSA наиболее значимо/информативно при контроле БХР, заключили авторы исследования.
Не для терапевтов
В большинстве стран назначение PHI не покрывается страховыми компаниями или системой здравоохранения. Хотя применение PHI даже в скрининговых программах экономически эффективно. Так, по результатам European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer trial E.A. Heijnsdijk et al. рассчитали, что при ПСА 3–10 нг/мл применение PHI с отсечкой 25 снижает стоимость диагностических процедур на 17% и затрат на РПЖ — на 1%. При этом количество отрицательных биопсий снижается на четверть [2]. И, как отмечает Лазерри, зная о преимуществах PHI, пациент не отказывается от дополнительных трат и даже сам стремится пройти дополнительные процедуры. «Приходится объяснять и тратить время, только в таком случае мы можем достичь взаимопонимания, осознать общую цель и принять решение», — говорит Лазерри. Однако он обращает внимание на то, что исследование PHI не для терапевтов: «Терапевт может назначать исследование PHI, и, безусловно, он должен знать о такой возможности. Но интерпретировать данные PHI должны урологи и онкоурологи». Слишком много вариаций связано с историей болезни пациента и его семьи, его возрастом. И, безусловно, знать об особенностях интерпретации может только опытный и интересующийся уролог, который не то чтобы утратил веру в ПСА, но, по крайней мере, объективно оценивает необходимость полноценного взгляда на проблему.НАШИ ПАРТНЕРЫ
