Пять клинических руководств: обновления 2025 года

В 2025 году мировая гастроэнтерология пересмотрела принципы ведения некоторых нозологий. Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) выпустила первое руководство по предраковым состояниям желудка, а также обновила рекомендации по эозинофильному эзофагиту и профилактике при ВЗК. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) пересмотрела алгоритм ведения гастропареза. Появилось глобальное консенсусное заявление о ведении беременных с ВЗК.

ЭоЭ: что нового?

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) встречается с частотой 40 случаев на 100 000 человек, и с каждым годом распространенность его растет. Это требует активного диагностического поиска при эндоскопии с обязательным взятием биопсии [1].

В 2025 году Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG, American College of Gastroenterology) опубликовала обновленное руководство по диагностике и лечению ЭоЭ [2]. Оно пришло на смену предыдущей версии 2013 года [3]. Новые рекомендацииуточняют диагностический алгоритм и расширяют терапевтические возможности [2].

В таблице 1 представлено сравнение ключевых положений рекомендаций ACG 2013 года, 2025 года и «Российских клинических рекомендаций по эозинофильному эзофагиту» 2025 года. Как мы видим, российские рекомендации полностью согласуются с позицией ACG 2025.

Рак желудка: разделяй и наблюдай

Рак желудка занимает пятое место в мире среди всех злокачественных новообразований и третье среди причин онкологической смертности. Заболевание развивается через последовательные предраковые изменения (см. инфографику).

Предраковые состояния желудка (ПСЖ) в рамках этого каскада: атрофический гастрит, кишечная метаплазияи дисплазия. Повышенный онкологический риск также имеют аутоиммунный гастрит и эпителиальные полипы желудка. Эффективное ведение пациентов с ПСЖ — это окно возможностей для профилактики онкологии. ACG впервые выпустила рекомендации по тактикеведения пациентов при предраковых заболеваниях желудка [4].

Среди рекомендаций особое место занимает качественное выполнение эзофагогастродуоденоскопии, включающее 5 пунктов [4]:

• Хорошее расправление складок путем инсуффляции (предпочтительно CO₂).

• Улучшение визуализации при помощи очищения слизистой муколитиками и пеногасителями (симетикон, N-ацетилцистеин).

• Применение HD-эндоскопии с улучшением изображения.

• Достаточное время осмотра желудка — 6–7 минут.

• Систематическое фотодокументирование — минимум шесть анатомических позиций: три антеградных изображения (большая кривизна тела, малая кривизна тела, антрум-пилорус) и три ретроградных (угол желудка, большая кривизна тела, дно-кардия). Любые аномальные находки документируются отдельно.

Для гистологической диагностики атрофических изменений слизистой желудка ACG рекомендует применять Сиднейский протокол биопсии. Он включает в себя взятие образцов из пяти зон: большая и малая кривизна антрума, угол желудка, большая и малая кривизна тела желудка. Антральные биоптаты (включая угол желудка), биоптаты тела и биоптаты подозрительных участков помещаются в отдельные контейнеры [4].

Патоморфологическое заключение должно содержать следующие сведения:

• локализация биоптата (антрум, угол желудка, тело);

• наличие и степень выраженности атрофического гастрита (АГ) и кишечной метаплазии (КМ) в каждом фрагменте;

• подтип КМ: полная или неполная;

• анатомическая распространенность КМ: ограниченная (антрум и угол желудка) или распространенная на тело желудка;

• степень дисплазии: легкая, умеренная, тяжелая;

• наличие или отсутствие H. pylori.

На основании патоморфологического заключения формируются группы риска пациентов (см. табл. 2) [4].

Гастропарез: тест на 4 часа

При подозрении на гастропарез AGA рекомендует отказаться от двухчасового и более коротких тестов опорожнения желудка. Согласно новым рекомендациям предпочтение стоит отдать стандартизированному четырехчасовому исследованию. Это связано с тем, что часть пациентов на втором часу могут иметь нормальное опорожнение. Задержка опорожнения у них может наступить только на четвертом часе. Новая рекомендация позволяет избежать ложноотрицательных результатов и повысить диагностическую точность исследования [5].

В фармакотерапии гастропареза AGA сохраняет в качестве препаратов первой линии:

• Метоклопрамид. Имеет прокинетический и противорвотный эффекты. Рекомендуется начинать с низких доз (5–10 мг до еды) и регулярно мониторить переносимость препарата пациентом.

• Эритромицин. Имеет только прокинетический эффект. Полезен при доминировании симптомов гастростаза — раннего насыщения и постпрандиального переполнения.

Ряд препаратов AGA не рекомендует в качестве терапии первой линии из-за низкой эффективности или профиля безопасности: домперидон, прукалоприд, апрепитант, нортриптилин, буспирон и каннабидиол [5].

Когда кишечник бунтует

Большая часть пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в момент обострения болезни получают иммуносупрессивную или биологическую терапию, что повышает риск инфекций, онкологических осложнений и метаболических состояний. Обновленное руководство ACG по профилактической помощи при ВЗК рассказывает о необходимых мерах по профилактике таких осложнений [6].

Для профилактики инфекций ACG рекомендует [6]:

• оценивать вакцинальный статус при постановке диагноза, перед стартом иммуносупрессии и на плановых визитах;

• избегать живых вакцин у пациентов, получающих иммуномодулирующую терапию;

• проводить ежегодную вакцинацию против гриппа;

• делать прививки против пневмококка, герпеса зостер (рекомбинантная вакцина), гепатита А, гепатита В, менингококка, ВПЧ и SARS-CoV‑2 согласно возрасту и статусу иммунной терапии.

У женщин, получающих иммуномодуляторы или биологические препараты, ACG рекомендует делать скрининг рака шейки матки ежегодно в течение первых 3 лет, затем — каждые 3 года [6]. Также рекомендуется ежегодный осмотр кожи для скрининга меланомы [6].

Остеопороз и переломы — также частые осложнения ВЗК. Руководство рекомендует [6]:

• проводить денситометрию один раз в год после начала терапии кортикостероидами;

• учитывать суточную дозу системных стероидов и при высокой дозе проводить профилактическую терапию (кальций, витамин D, бисфосфонаты).

У пациентов с ВЗК симптомы тревоги отмечаются примерно в трети случаев, депрессии — в четверти. Это в среднем выше, чем в общей популяции. На фоне депрессии и тревоги повышается частота рецидивов, ухудшается ответ на терапию. В связи с этим руководство рекомендует [6]:

• проводить скрининг всех пациентов с ВЗК на депрессию и тревогу при первичном обращении и ежегодно с использованием валидированных опросников;

• при положительном скрининге выписывать направление на консультацию психиатра.

Лечить беременных можно!

Перед гастроэнтерологом стоит вопрос, как вести беременных пациенток с ВЗК. С одной стороны, активная болезнь ухудшает исходы беременности. С другой, есть страх навредить плоду, что приводит к отмене терапии. Доказательная база по большинству препаратов крайне ограничена, поскольку беременные женщины систематически исключаются из клинических исследований [7].

Глобальный консорциум сформулировал первое всемирное заявление по ведению беременности при ВЗК. Ключевой принцип: здоровье матери лучше всего защищает здоровье ребенка [7].

Это положение предполагает следующие меры по снижению рисков для матери и плода:

• прегравидарная подготовка за 6 месяцев до зачатия, далее — наблюдение гастроэнтеролога в каждом триместре;

• назначать низкодозовый аспирин с 12‑й по 16‑ю неделю беременности для профилактики преждевременной преэклампсии;

• оценивать нутритивный статус на этапе прегравидарной подготовки, в начале беременности, затем контролировать прибавку в весе;

• мониторить активность болезни с помощью фекального кальпротектина;

• активная болезнь — больший риск для плода, чем продолжение терапии ВЗК, поэтому активное воспаление должно лечиться, а не оставаться без терапии из-за опасения навредить плоду;

• если у пациентки ВЗК в ремиссии, то показаны роды через естественные пути. При активной стадии болезни — кесарево сечение.

Препараты, которыми можно лечить беременных с ВЗК: месалазин, сульфасалазин, анти-TNF терапия (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб), ведолизумаб, устекинумаб, ингибиторы ИЛ‑23 (мирикизумаб, рисанкизумаб, гузелкумаб), тиопурины (с контролем метаболитов, печеночных ферментов, разделением дозы для профилактики холестаза).

До зачатия нужно отменить:

• метотрексат (за 1 месяц до зачатия);

• ингибиторы JAK (за 4 недели до зачатия);

• S1P-модуляторы (озанимод — за 3 месяца, этразимод — за 1–2 недели до зачатия).

Кортикостероиды могут применяться при клинической необходимости (с соответствующим мониторингом). Их длительное применение связано с риском тяжелой преэклампсии.

                                                                                                                                                    Вероника Малиновская, врач-педиатр