Выступая на IX петербургском международном форуме «Белые ночи — 2023», академик А.Д. Каприн, генеральный директор НМИЦ радиологии, главный внештатный онколог Минздрава России, рассказал о состоянии отечественной радиотерапевтической службы, ее основных проблемах и достижениях за прошедший год. Представляем вашему вниманию обзор этого доклада, подготовленный нашим корреспондентом к.м.н. Александром Рыловым.

СЕРЬЕЗНОЕ ОТСТАВАНИЕ

По состоянию на конец прошлого года в стране действовали 148 отделений лучевой терапии (ЛТ). Потребность в подобном лечении была удовлетворена лишь на 70 % (в 2016 г. — на 60 %). Лучевая терапия в 2022 г. была необходима 257,5 тыс. пациентов, мы же пролечили только 189,4 тыс. онкологических больных (в 2016 году – 150,2 тыс.). Таким образом, небольшой прогресс есть, но его темп никак не может нас устроить.

В прошлом году в службе были заняты 1140 радиотерапевтов, 461 медицинский физик и 1092 процедурные медсестры. По сравнению с 2018 годом произошел небольшой прирост числа физиков и медсестер, но в целом заметной динамики по штатной численности за эти 5 лет не было. Наибольший дефицит кадров наблюдается среди радиотерапевтов амбулаторного звена (21 %), тогда как в стационарных учреждениях он значительно меньше — 12 %. Дефицит радиологов в этих звеньях составляет 15 и 14 % соответственно.

Академик А.Д. Каприн считает важной задачей улучшение и ускорение подготовки не только радиотерапевтов и медицинских физиков, но и радиобиологов, инженеров, медицинских сестер. «И все же не из-за кадрового дефицита мы хронически недовыполняем план по восполнению потребности онкологических больных в ЛТ, — продолжил Андрей Дмитриевич. — Главная причина остается все той же, о которой я уже много лет говорю с трибуны онкологических форумов. Мы серьезно отстаем в производстве собственной техники для ЛТ. Сегодня, когда в силу известных причин снизилась доступность инновационного западного оборудования, это отставание становится особенно досадным».

ПОСИЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ

Современные тенденции в ЛТ предполагают все более активное применение дополнительных методов визуализации, а именно магнитно-резонансной, компьютерной и позитронно-эмиссионной томографии (МРТ, КТ и ПЭТ), для определения объема облучения. Активно развиваются технологии облучения рака легкого и молочной железы под контролем дыхания (методика АВС), ЛТ с модуляцией интенсивности (IMRT), ротационно-объемное модулированное облучение и ЛТ под контролем изображений (VMAT), а также стереотаксическая ЛТ. К сожалению, доступность этих методов в России все еще остается далекой от желаемой.

Следует сказать несколько слов об упомянутых технологиях. ЛТ с использованием системы активного контроля за дыханием (Аctive breathing coоrdinator — ABC) применяется для облучения опухолей органов, подвижных при дыхании (легкие, печень, поджелудочная железа и др.). Дело в том, что при свободном дыхании сдвиг очага опухоли может достигать 2 см. Тогда в поле облучения необходимо включать всю область, в которой может оказаться мишень во время процедуры. В результате облучению подвергается объем клеток, многократно превышающий саму опухоль.

Сдвиг опухоли во время дыхания можно уменьшить при использовании системы активного контроля за дыханием. На подготовительном этапе, во время КТ-исследования, пациент проходит тренировку по использованию системы АВС. Выбираются комфортное значение вдоха или выдоха и длительность задержки дыхания. Во время процедуры нос пациента зажат, дыхание осуществляется через трубку. После прохождения через турбинный спирометр запрограммированного объема воздуха клапан перекрывает дыхательную трубку, помогая пациенту задерживать дыхание на одном и том же уровне.

Технология ротационной терапии с модуляцией объема излучения (Volumetric modulated arc therapy — VMAT) — один из самых современных методов ЛТ злокачественных новообразований (ЗНО). До начала терапии с помощью МРТ или КТ получают изображения опухоли и окружающих тканей. Затем производится оконтуривание ЗНО. Доза излучения воздействует на опухоль в результате непрерывного вращения ускорителя до 360°. Поскольку излучение буквально принимает форму целевой области, можно доставлять высокие дозы радиации для поражения опухоли при минимальном воздействии на здоровые ткани. Во время сеанса в ускорителе по заданной программе непрерывно двигаются тончайшие металлические пластины (многолепестковый коллиматор), которые обеспечивают защиту здоровых тканей. Технология VMAT позволяет доставлять дозу облучения ко всей опухоли всего за один оборот менее чем за две минуты, что сокращает общее время процедуры до нескольких минут.

Андрей Дмитриевич призвал обратиться к следующим важным технологическим задачам, решение которых сегодня под силу российской радиотерапевтической службе:

• повышение точности и конформности облучения адронами;

• разработка радиобиологических протоколов оценки биологической эффективности использования адронов и риска возникновения отдаленных последствий облучения;

• внедрение терапии нейтронами и ионами углерода, разработка технологии борнейтронозахватной терапии. Последнюю образно называют ядерным взрывом внутри злокачественной клетки. Это новейшая лучевая технология лечения рака, основанная на предварительном насыщении опухолевых клеток изотопами бора-10 с последующим облучением пучком нейтронов. При столкновении ядра бора с нейтроном внутри опухолевой клетки происходит ядерная реакция, которая вызывает разрушение ее изнутри. Технология работает так, что процесс не выходит за пределы одной клетки и не травмирует окружающие здоровые ткани.

НОВЫЕ РАЗРАБОТКИ

Прогресс отечественной науки в области ЛТ связан с активным внедрением в онкологическую практику протонной терапии, а также разработкой новых радиофармацевтических лекарственных препаратов (РФЛП). «В прошлом году, — сообщил академик Каприн, — мы смогли пролечить методом протонной терапии уже более тысячи пациентов, в том числе около 200 больных в МРНЦ им. А.Ф. Цыба. Кроме того, благодаря поддержке правительства и Минздрава России в последние годы произошел качественный скачок во внедрении и разработке отечественных РФЛП и технологий их применения».

В 2020–2021 гг. Минздрав принял ряд важных нормативных документов, предоставивших медицинским организациям широкие возможности разработки и изготовления собственных РФЛП. В НМИЦ радиологии на разных стадиях (от разработки технологии синтеза препарата до проведения клинических исследований) находятся исследования семи перспективных РФЛП.

Так, в частности, проводятся клинические исследования трех РФЛП:

• Артрорен-МРНЦ с Re-188 для лечения хронических воспалительных заболеваний суставов, сопровождающихся синовитом, методом радиосиновэктомии (внутрисуставное введение РФЛП);

• Гепаторен-МРНЦ с Re-188 для лечения неоперабельных опухолей печени методом радиоэмболизации печеночной артерии (внутриартериальное подведение РФЛП к опухолевому очагу в печени);

• Лютапрост-МРНЦ с Lu-177 для лечения метастатического кастрационно-резистентного рака предстательной железы (мКРРПЖ) путем внутривенного введения данного средства.

Также доклинические исследования проходят три радиофармпрепарата:

• 99мТс-Хайник-ПСМА для диагностики метастатического рака предстательной железы на ранних стадиях;

• 177 Lu-DOTATOC для лечения нейроэндокринных злокачественных новообразований;

• 225 Ас-DOTA-PSMA для лечения пациентов с мКРРПЖ, которым не помогла терапия РФЛП Лютапрост-МРНЦ.

В разработке находится еще один препарат — 225 Ас-DOTATOC для лечения пациентов с нейроэндокринными опухолями, которым не помогла терапия препаратом 177 Lu-DOTATOC.

К преимуществам российских радиофармпрепаратов относится цена, которая значительно ниже стоимости зарубежных аналогов.

20 МЕСЯЦЕВ В ПОДАРОК

Докладчик остановился на клинических исследованиях радиофармпрепарата ЛютапростМРНЦ (177Lu-ДОТА-ПСМА), первую фазу которых провели в мае 2021 г. при участии 12 пациентов с мКРРПЖ. Препарат вводили внутривенно в дозах 5–10 ГБк.

Вторая фаза исследования началась в сентябре 2022 г. На этот раз однократную внутривенную инъекцию Лютапроста-МРНЦ в дозе 7,5 ГБк получили 25 больных, при этом не было зарегистрировано нежелательных явлений. Общая выживаемость пациентов, получивших данное средство с мая 2021 года, превысила 20 месяцев.

Полученные промежуточные клинические результаты безопасности и эффективности препарата сравнимы с результатами зарубежного аналога Плувикто, одобренного FDA в 2022 году и пока в РФ не зарегистрированного.

Потребность в РФЛП в России достаточно велика. Они уже применяются с диагностической целью примерно в двухстах медицинских учреждениях (в основном Tc-99m и F-18), а в двадцати из них проводится и радионуклидное лечение (главным образом I-131, Sr-89, Sm-153, Ra-223). Более 80 % таких медучреждений — государственные.

Таргетные препараты на основе Lu-177 Ac-225 впервые были применены в РФ в 2021 г. Для развития ядерной медицины в России и увеличения объемов применения РФЛП необходимы не только оборудование и коечный фонд, но и решение острых вопросов, связанных с организацией финансирования диагностических процедур, прежде всего однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ/КТ), и внедрением новых видов радионуклидной терапии с применением препаратов на основе Lu-177, Re-188, Аc-225 и других.

ОФЭКТ/КТ — это методика получения томографических изображений исследуемой области после введения радиофармпрепаратов, испускающих фотоны при распаде. Выполняется на томографах, оснащенных специальными гамма-камерами. Полученные сцинтиграммы подвергаются компьютерной обработке и реконструкции изображений с помощью специального алгоритма.

ПЕРЕМЕНЫ К ЛУЧШЕМУ

Опираясь на опыт зарубежных коллег и исходя из данных канцер-регистра РФ, можно предположить, что ориентировочная потребность в применении РФЛП на основе Lu-177 в России у пациентов с раком предстательной железы составляет около 15 000 процедур в год. Для успешной терапии на основе радиоизотопов необходимо организовать разработку и производство активных фармацевтических субстанций и РФЛП в соответствии с действующими нормами.

В России уже зарегистрированы активные фармацевтические субстанции с Lu-177 и Re-188, которые применяются в НМИЦ радиологии для изготовления РФЛП на базе ядерной аптеки. С той же целью используется медицинский генератор Re-188 производства Физико-энергетического института им. А.И. Лейпунского, входящего в структуру госкорпорации «Росатом».

Внушает оптимизм будущее работы, которая ведется в НМИЦ радиологии для продвижения новых РФЛП в медицинскую практику. В последние пять лет государственная политика в этом вопросе изменилась к лучшему, в результате санкций заметно больше внимания уделяется собственному производству РФЛП. В 2020 году Минздрав пошел на беспрецедентные меры поддержки данной отрасли, впервые за 50 лет профинансировав разработку новых РФЛП. Также вышел приказ Минздрава РФ от 31 июля 2020 г. №780н «Об утверждении видов аптечных организаций», разрешающий организацию так называемых ядерных аптек при крупных научных медицинских центрах, таких как НМИЦ радиологии.

А.Д. Каприн позитивно оценил перспективы создания радиофармацевтических аптек для обеспечения региональных потребностей здравоохранения в этих препаратах. Такие аптеки успешно функционируют в Европе и США. Благодаря их появлению в России РФЛП все чаще применяются в уникальных процедурах лечения рака и метастатического поражения печени (при ее радиоэмболизации), рака предстательной железы, в терапии нейроэндокринных опухолей, а также неонкологических заболеваний (например, хронических синовитов). На фоне достаточно длительного срока разработки и регистрации новых РФЛП в России (притом что за рубежом большинство из них уже зарегистрированы) ядерные аптеки позволят нашим гражданам получать квалифицированное лечение инновационными РФЛП, которые по разным причинам пока не зарегистрированы в нашей стране, но в соответствии с приказом Минздрава России от 12 ноября 2020 г. № 1218н «Об утверждении порядка изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов непосредственно в медицинских организациях» могут быть изготовлены в ядерной аптеке при медицинском учреждении для собственных нужд.

Технологию синтеза таких РФЛП еще предстоит усовершенствовать, завершив доклинические и клинические исследования и отработав систему контроля качества. «Конечно, это процесс достаточно затратный, как по времени, так и в финансовом отношении, — сказал Андрей Дмитриевич, — но жизнь и здоровье российских пациентов стоят того».