Рак мочевого пузыря и рак почки при беременности

Опыт лечения злокачественных опухолей у беременных не настолько большой и пока не настолько хорошо систематизирован, чтобы сформулировать четкие гайдлайны. Тем не менее попытки сделать это предпринимаются. Так, Международная сеть специалистов по онкологии, бесплодию и беременности (International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy, INCIP) выпустила в этом году рекомендации по ведению беременных пациенток с раком почки и раком мочевого пузыря.

Данные рекомендации вышли в рамках специального номера журнала Urology, посвященного женскому здоровью в урологии. Первый автор этой публикации — Шарлотта Магген, онколог-гинеколог из Левенского католического университета (Бельгия). На первый взгляд, представленный материал довольно небольшой: это обзор литературы и анализ 47 клинических случаев (22 из которых получены из собственного регистра INCIP). Конечно же это не позволяет создать полноценные клинические рекомендации, поэтому авторы вместо слова guidelines скромно используют recommendations. Однако уже это дает врачам хотя бы какой-то ориентир, облегчающий принятие решений в непростых случаях. 

Злокачественные опухоли почек и мочевого пузыря нечасто встречаются у женщин репродуктивного возраста. Еще реже первичное обращение по поводу этих заболеваний приходится на период беременности: всего лишь около 13 случаев на миллион. В связи с этим авторы предлагают проводить скрининг на генетические синдромы, влияющие на риск развития урологических опухолей у молодых пациентов, упоминая в этом контексте синдром Линча и болезнь фон Гиппеля — Линдау. Для синдрома Линча характерны дефекты репарации ДНК и микросателлитная нестабильность, проявляющиеся значительным повышением риска рака толстой кишки, эндометрия, яичников и уротелия. Мутация тумор-супрессора VHL при болезни фон Гиппеля — Линдау в значительной степени ассоциирована с почечноклеточным раком. Тем не менее авторы не приводят реальную частоту наличия этих синдромов у беременных женщин, поэтому сложно судить о том, насколько рационален подобный генетический скрининг. 

Поллакиурия, болевая симптоматика и даже гематурия зачастую воспринимаются как естественные проявления беременности, что задерживает своевременную диагностику онкологических заболеваний. Кроме того, многие врачи и сами беременные пациентки настроены против применения продвинутых методов визуализации, для чего есть как чисто субъективные, так и объективные причины. К последним можно отнести воздействие ионизирующего излучения при компьютерной томографии. Также гестация является противопоказанием к применению контрастных веществ, в том числе препаратов на основе гадолиния, которые используются при магнитно-резонансной томографии. 

Рак почки 

Как известно, на сегодняшний день большинство впервые выявленных случаев рака почки являются локализованными, а по сути — инцидентальными. Это связывают с широким распространением ультразвуковой диагностики. Несмотря на это, более половины беременных женщин в обсуждаемом исследовании имели симптоматические опухоли II–IV стадии. Здесь следует учесть, что в странах Европы рутинная ультрасонография почек у беременных без клинических проявлений, как правило, не выполняется. 

При почечноклеточном раке усиливается экспрессия рецепторов к эстрогенам, а у лабораторных животных эстрадиол приводил к ускорению роста подобных опухолей. Пока неизвестно, обладает ли этот факт клинической значимостью, но следует быть готовым к непредсказуемой динамике роста опухолей при измененном гормональном фоне у беременных. 

Выполнение компьютерной томографии (КТ) в большинстве случаев не рекомендуется, хотя дозы ионизирующего излучения менее 50 мГр не оказывают, как правило, неблагоприятного воздействия на плод. Исключением являются ситуации, когда результаты КТ потенциально смогут повлиять на дальнейшую тактику ведения пациентки, например в сложных случаях, требующих дифференциальной диагностики с проявлениями мочекаменной болезни. Более предпочтительным методом для стадирования солидных опухолей почек во всех триместрах беременности является магнитно-резонансная томография. Следует избегать применения содержащих гадолиний контрастных веществ, так как они могут провоцировать пороки развития и обладать нейротоксическим действием. 

Хирургическое лечение в I триместре может быть выполнено трансабдоминальным доступом, но на более поздних сроках оптимален ретроперитонеальный доступ. В первой половине беременности, пока матка еще не так сильно мешает визуализации, можно рассмотреть и лапароскопическое вмешательство, но необходимо соотнести пользу (меньший объем кровопотери и срок госпитализации) и риски (ятрогенное повреждение матки, изменения гемодинамики на фоне карбоксиперитонеума). В том случае, если операция может быть отложена до родоразрешения и у пациентки есть показания к кесареву сечению, эти вмешательства могут быть выполнены симультанно. 

Рак мочевого пузыря 

Как и у других категорий пациентов, у беременных женщин самым распространенным вариантом злокачественных опухолей мочевого пузыря является рак уротелия. Ультразвуковая диагностика не всегда надежна, поэтому эпизоды макрогематурии без болевой симптоматики и лабораторных признаков инфекции мочевых путей требуют выполнения цистоскопии. 

При неинвазивном раке мочевого пузыря с высокой степенью дифференцировки клеток может быть достаточно трансуретральной резекции опухоли с последующей контрольной цистоскопией. Предпочтительна биполярная электрорезекция, хотя авторы не затрагивают вопрос о применении лазерной энергии. Вопросы возникают при ведении пациенток с неблагоприятными прогностическими при- знаками (инвазия в lamina propria, диаметр более 3 см, мультифокальность, низкая степень дифференцировки и carcinoma in situ). В обычной ситуации эти признаки требуют проведения какого- либо варианта внутрипузырной терапии. Однако в литературе описано лишь два клинических случая, при которых на фоне беременности в мочевой пузырь вводились митомицин C и БЦЖ соответственно. О неблагоприятном воздействии на плод не сообщалось, но необходимо учитывать эмбриотоксический эффект митомицина C, увеличение его абсорбции из мочевого пузыря после ТУР или травматичной катетеризации, а также способность проникать через плаценту. Что касается БЦЖ, то эта живая вакцина противопоказана к применению при беременности. В связи с этим INCIP рекомендует откладывать интравезикальную терапию до родоразрешения. 

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря требует инициации системной химиотерапии на основе препаратов платины уже во время беременности. Прерывание беременности рассматривается в зависимости от ее срока. В случае сохранения беременности радикальная цистэктомия откладывается до 3–4 недель после родоразрешения с целью минимизации кровопотери. 

При выявлении метастатического процесса тактика ограничена назначением системной химиотерапии без возможности куративного лечения. 

Заключение 

Рак органов мочевой системы у беременных встречается нечасто, но является очень сложной проблемой. Каждый случай уникален и непредсказуем, а при ведении таких пациенток необходимо учитывать и состояние плода. Как и при любой другой злокачественной опухоли, здесь требуется участие мультидисциплинарной команды, но, в отличие от других ситуаций, одна из ведущих ролей тут отводится акушеру-гинекологу. Рекомендации INCIP пока, по понятным причинам, далеки от высоких стандартов доказательной медицины, но их публикация является важным шагом на пути к стандартизации протоколов ведения беременных пациенток с раком почки и мочевого пузыря.