Проблема рака щитовидной железы (РЩЖ) остается весьма актуальной в клинической онкологии. В последние 10 лет в России по скорости прироста заболеваемости эта нозология опередила все другие злокачественные новообразования. Сегодня РЩЖ выявляется у 7 человек на сто тысяч населения. Это значит, что ежегодно в нашей стране данной разновидностью рака впервые заболевают более 13 000 россиян.

РАЗМЕР И ВОЗРАСТ

Потеря веса, астения, осиплость, контурирование объемного процесса в области шеи пациента — все эти симптомы, сопровождающие развернутые стадии РЩЖ, к счастью, встречаются все реже благодаря успехам ранней диагностики и постепенно возрастающей онкологической настороженности врачей первого звена. По словам вице-президента Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, профессора кафедры онкологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, доктора медицинских наук Сергея Олеговича Подвязникова, в последние 10 лет доля запущенных случаев РЩЖ, выявленных на III–IV стадиях, снизилась с 25 до 17,8 %. Лучше всего обстоит дело с ранней диагностикой в Северо-Западном и Центральном округах РФ.

Щитовидная железа — орган, хорошо доступный для визуализации. В связи с этим современная ультразвуковая диагностика, которая является не только наименее дорогим, но и абсолютно безопасным в плане лучевой нагрузки методом исследования, позволяет выявлять узловые новообразования в тканях ЩЖ размером от 1 мм. После обнаружения такого узла диагноз верифицируют путем пункционной аспирационной биопсии, уточняя характер неоплазии (доброкачественная или злокачественная). Однако в связи с малыми размерами образования достаточно велик риск диагностической ошибки, кроме того, шанс, что узел такого размера окажется именно опухолевым, очень невысок.

«Поэтому сегодня принято пунктировать узлы, достигшие размера 0,6 см: это более эффективно. А до тех пор, пока они не достигнут соответствующего размера, необходимо наблюдать пациента в динамике, осуществляя мониторинг уровня гормонов ЩЖ в крови и повторяя дважды в год УЗИ органа. Если при ультразвуковом исследовании выявляется тенденция узла к росту, лучше поторопиться с биопсией, — сообщает профессор С.О. Подвязников. — На счастье и пациентов, и врачей-онкологов, рак щитовидной железы отличается относительно благоприятным течением. Ведь практически 90 % всех опухолей этого органа относятся к высокодифференцированным видам новообразований. Поэтому при обнаружении злокачественного процесса на ранних стадиях можно говорить о практически стопроцентном излечении, в первую очередь у больных трудоспособного возраста. Высокодифференцированный РЩЖ — один из немногочисленных видов рака, при котором в определении стадии болезни учитывается возраст пациента. Для молодых больных с подобным диагнозом не существует третьей и четвертой стадий даже при наличии отдаленных метастазов. Только первая и вторая! Вы спросите: почему так? Да потому, что современные виды лечения позволяют существенно продлить жизнь таким пациентам. И если раньше пограничным моментом этой самой “молодости” считался возраст 45 лет, то сегодня международная онкологическая наука договорилась поднять эту планку до 55 лет».

О РЕЗЕРВАХ И ВОЗМОЖНОСТЯХ

На ранних стадиях РЩЖ (узел меньше 2 см, а метастазы либо отсутствуют, либо ими поражены только регионарные шейные лимфатические узлы) достаточно хирургического лечения — тиреоидэктомии с последующим динамическим наблюдением.

При большей распространенности процесса может понадобиться дальнейшее лечение в виде адъювантной радиойодтерапии, которая проводится после операции. Кроме того, радиойодтерапия проводится и с лечебной целью, если злокачественный процесс стал системным и у пациента имеются отдаленные метастазы.

Радионуклидное лечение очень эффективно, но его нельзя продолжать до бесконечности, — предупреждает профессор Подвязников. — При достижении суммарной дозы радиоактивного йода 600 мКи следует решать вопрос о целесообразности продолжения данного вида терапии. Подойдя к этому рубежу, необходимо остановиться, поскольку больше увеличивать дозу нельзя. Кроме того, у части пациентов развивается резистентность к такому лечению. Так бывает, например, когда один или несколько из узлов перестают накапливать в себе радиоактивный йод или же узлы продолжают накапливать это вещество, но тем не менее болезнь все равно прогрессирует. Встречаются, хотя и очень редко, пациенты, генетически невосприимчивые к радиойодтерапии, им необходимо предложить другое лечение».

В таких случаях речь обычно не идет о химиотерапии, поскольку высокодифференцированные опухоли нечувствительны к цитостатикам, соответственно, их применение малоэффективно и чаще всего не приносит при дифференцированном РЩЖ ничего, кроме дополнительной токсичности. В связи с этим, а также в связи с появлением более эффективных и безопасных опций химиотерапию изъяли из современных клинических рекомендаций по лечению РЩЖ. При прогрессировании заболевания можно вернуться к оперативному лечению или радиохирургической деструкции. Проблема в том, что такие вмешательства подходят весьма ограниченному числу больных. «Основная же лечебная опция для пациентов с радиойод-рефрактерным раком (РЙР) — это таргетная терапия», — напоминает Сергей Олегович.
Сегодня в России зарегистрированы два таргетных препарата для лечения РЙР РЩЖ — ингибиторы тирозинкиназ сорафениб и ленватиниб. Ленватиниб, вошедший в список ЖНВЛП, показал большую эффективность у целевой группы пациентов. «При непрямом сравнении результатов двойных слепых многоцентровых рандомизированных регистрационных исследований этих препаратов можно отметить, что ленватиниб демонстрирует значительное превосходство по частоте объективного ответа и продолжительности безрецидивной выживаемости — 18 месяцев против 11 месяцев для сорафениба. При этом в обновленном анализе результатов регистрационного исследования ленватиниба показатель безрецидивной выживаемости составил уже 19 месяцев. Поэтому сегодня во всех клинических рекомендациях (и международных, и российских) указано, что ленватиниб является предпочтительным препаратом первой линии для назначения при РЙР РЩЖ», — сообщает профессор С.О. Подвязников.

ПРИЗВАТЬ К ОТВЕТУ

Пациенты, а порой и некоторые врачи уверены в том, что таргетная терапия — заключительный и самый эффективный этап борьбы со злокачественной опухолью. Это не совсем так. «Конечно же, до того момента, пока не будут исчерпаны возможности радионуклидного лечения, никто не назначит больному таргетную терапию. Ведь терапия радиоактивным йодом — метод более изученный, безопасный, доступный и эффективный», — говорит директор Института онкоэндокринологии, заведующий отделом радионуклидной диагностики и терапии ФГБУ «Эндокринологический научный центр», доктор медицинских наук Павел Олегович Румянцев. По его мнению, сравнивать между собой разные способы лечения, считая одни из них более, а другие менее эффективными, тоже неверно. Все применяемые в онкологии методы терапии имеют одну цель — уничтожение злокачественных клеток с минимальным повреждением здоровых. А каким образом это делается — с помощью радиоактивного йода, хирургии, дистанционной лучевой терапии или лекарственных препаратов — не суть важно. Все виды лечения рака взаимодополняемы.

По словам П.О. Румянцева, онкология сегодня идет в сторону изначального выбора оптимального сочетания методов лечения. Пока такие комбинации онкологи во многом подбирают эмпирически, но по мере развития технологий и алгоритмов все должно измениться. Большие надежды в этом плане возлагаются на онкогеномику и радиогеномику с их возможностями углубленных генетических исследований. «С помощью достижений этих наук рядовой онколог вскоре сможет уверенно предположить, на какое лечение именно этот пациент и именно эта опухоль дадут наибольший терапевтический ответ, причем с минимальной токсичностью для организма, — утверждает П.О. Румянцев. — Ведь если увеличивать эффективность лечения рака за счет повышения его токсичности, вреда будет больше, чем пользы. Как минимум вред от терапии не должен расти, а оптимально он должен снижаться. Сегодня очень важна преемственность лечения. Медицина вообще и онкология в частности должны практиковать командную работу. Дискуссия, открытость и коммуникация — вот что сейчас главное. Весь мир идет этим путем, и мы должны двигаться той же дорогой».

ПРЕВЕНТИВНЫЙ ПОДХОД

Индивидуальный подход к назначаемому лечению важен не только с точки зрения ожидаемой эффективности, но и с точки зрения ожидаемой токсичности.

«Прежде чем применить тот или иной препарат, онколог должен тщательно обследовать пациента: выяснить всю сопутствующую патологию и то, чем он болел раньше, — предупреждает профессор С.О. Подвязников. — Ведь прием ингибиторов тирозинкиназ
может вызывать нежелательные явления, к тому же способные накапливаться, поскольку
таргетное лечение — длительный процесс, который может осуществляться годами. Нежелательные явления, связанные с таргетной терапией, возникают с различной частотой, и их конкретные проявления зависят от препарата. Так, для сорафениба более характерен ладонно-подошвенный синдром, а для ленватиниба — артериальная гипертензия (АГ). Задача врача — не только купировать возникшие осложнения, но и заранее предугадывать возможность их развития, чтобы предотвратить их наступление. Корректировать нежелательные явления можно
временной приостановкой лечения, снижением дозы или отменой таргетного препарата. Важно начинать лечение с максимально эффективной стартовой дозы — для ленватиниба это 24 мг в сутки. Кроме того, для наилучшего контроля терапии необходимо, чтобы врач и пациент находились в постоянном контакте друг с другом (очном, телефонном или онлайн) и онколог мог получать информацию о нежелательных явлениях, с которыми столкнулся его больной, по мере их возникновения. В свою очередь, сам пациент должен быть обязательно предупрежден об опасности любого самовольного изменения лечения, которое угрожает снижением эффективности таргетной терапии».

Для снижения риска развития нежелательных явлений онкологу важно работать в связке с другими специалистами (дерматологами, кардиологами, терапевтами), поэтому сегодня очень важен мультидисциплинарный подход к лечению онкологических пациентов. Поскольку самое частое осложнение при приеме ленватиниба — артериальная гипертензия, планировать терапию надлежит в соответствии с рекомендациями международных кардиологических сообществ.

«Лечение гипертонии у онкологических больных, в частности у пациентов, находящихся на таргетной терапии РЩЖ, имеет свои особенности, — рассказывает сотрудник кафедры внутренних болезней им. акад. В.С. Моисеева РУДН, кандидат медицинских наук, кардиолог Елена Курбановна Шаварова. — Главная из них заключается в том, что для нормализации давления, поднявшегося в результате приема таргетного препарата, необходимо достаточно быстро наращивать дозы антигипертензивных лекарств — гораздо быстрее, чем это принято
в рутинной кардиологической практике. Препаратами первой линии в этом случае являются дигидропиридиновые антагонисты кальция и блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). С учетом риска лекарственных взаимодействий нельзя назначать верапамил, дилтиазем, повышенная опасность электролитных нарушений ограничивает применение диуретиков».

«АД на фоне таргетной терапии может возрастать в диапазоне от незначительного повышения
до кризовых значений. Заранее предугадать, у какого пациента до каких цифр поднимется давление, невозможно, — предупреждает Елена Курбановна. — При этом следует помнить, что 2/3 сердечно-сосудистых катастроф происходят при первой степени повышения АД: систолическое АД на уровне 140–159 и диастолическое — 90–99 мм рт. ст., поэтому нельзя игнорировать даже начальные проявления гипертонии».

Еще одна отличительная черта АГ на фоне таргетного лечения состоит в том, что подъем АД может наблюдаться не стабильно в течение суток, а лишь на пике действия препарата. Например, только в вечерние часы. И если пациент привык пользоваться тонометром лишь утром, то он может и не догадываться об имеющейся АГ. Поэтому важнейшая рекомендация кардиолога касается необходимости обучить каждого пациента вести дневник самоконтроля своего состояния и измерять АД и пульс как минимум дважды в день (утром и вечером). Если же у больного, которому предстоит таргетная терапия, изначально имелась АГ, необходимо подобрать ему оптимальную антигипертензивную терапию или скорректировать ее дозы. Помимо контроля уровня АД следует тщательно мониторить все главные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это важно сделать еще до начала лечения, чтобы приступить к нему, имея целевые цифры АД, а также приведенные в норму показатели уровня холестерина и глюкозы. Необходимо использовать как медикаментозные, так и немедикаментозные средства коррекции факторов риска: рекомендовать пациенту отказаться от досаливания пищи, высыпаться, увеличить физическую активность.

Нельзя забывать, что гипертония, впервые возникшая на фоне такого лечения, обратима (после отмены лекарства она проходит сама собой). Если пациенту предстоит корректировка дозы или временная отмена таргетной терапии, он должен быть предупрежден о необходимости снизить дозу антигипертензивных препаратов (или отменить их).

В целом же следует отметить настоятельную необходимость и огромное значение мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов с ДРЩЖ, когда специалисты (онкологи,
радиологи, кардиологи, дерматологи и др.) совместно, то есть единой командой, принимают решение о выборе оптимальной терапии для пациента. Опций такой терапии теперь стало больше, сама она сделалась лучше, особенно после того как онкологи научились управлять токсичностью, что заставляет нас с оптимизмом смотреть в будущее в отношении данного заболевания.