Редкие состояния в акушерстве

В современных энциклопедических словарях можно встретить термин «казуистика». Он происходит от латинского слова casus — случай. Однако при большой синонимичности применение этого термина в каждой из специальностей неодинаково. В ряде ситуаций — и вовсе не вполне благозвучно. Тем не менее для медицинских работников, и особенно для акушеров-гинекологов, казуистика — это уникальный шанс научиться на чужом опыте. Имеются в виду отдельные наблюдения повреждений или заболеваний, представляющие научный и/или практический интерес из-за редкости и необычности. О таких редких, но весьма поучительных клинических случаях мы поговорили с известным отечественным ученым и врачом-практиком профессором Ильдаром Фаридовичем ФАТКУЛЛИНЫМ.

— Ильдар Фаридович, в начале беседы хочется услышать ваше мнение о том, что скрывается за понятием «акушерская редкость».

— Несмотря на то что наша специальность имеет довольно прочную научно-теоретическую базу, в практике любого врача могут возникнуть клинические ситуации, не описанные в руководствах или встречающиеся крайне редко. Но редко — не значит никогда. И уж точно это не значит, что пациентка не должна получить помощь. К этому нужно быть готовым. По счастью, в акушерстве таких «белых пятен» немного. Но тем ценнее опыт каждого клинициста, который столкнулся с ними и поделился своими наработками с коллегами.

— В вашей практике такие случаи тоже были? Расскажите, пожалуйста.

— Да, я не избежал опыта акушерской казуистики. Но, прежде чем рассказать об этих случаях, хочу привести пример из мира природы. Все видели паутину: несмотря на свою хрупкость и даже эфемерность, она обладает высочайшей прочностью, превосходя по этому параметру сталь. Теоретически, паутина может выдержать вес до 260 кг. Но при этом как легко рвется: достаточно лишь прикосновения человеческой руки. Согласитесь, это очень похоже на то, как ведет себя рубцовая ткань на матке. С одной стороны, ушитый разрез на матке, пусть и немного менее прочный в сравнении со здоровым миометрием, но вполне способный выдержать силу схваток в следующей беременности. В то же время возможна и ситуация, когда рубцовая ткань истончается настолько, что приводит к разрыву матки. Над решением этой задачи бьется не одно поколение ученых и врачей-практиков. По счастью, разрыв матки нельзя отнести к частым акушерским осложнениям. Но эти случаи в моей работе тоже были.

— В 1952 году в СССР была издана монография Л.С. Персианинова, посвященная разрыву матки. В то время это была одна из первых попыток систематизировать данные. Что изменилось в наши дни?

— Хочется отметить, что, несмотря на давнюю историю изучения проблемы и постепенное уменьшение частоты возникновения, разрыв матки до сих пор остается одним из тяжелейших проявлений акушерского травматизма. Сегодня мы наблюдаем изменение представлений об этиологии разрыва. На смену ранее превалировавшим механическим причинам и эпизодам неосторожных врачебных вмешательств пришло понимание приоритетности гистиопатических разрывов. При изучении анамнеза пациентки следует обращать внимание не только на перенесенные операции на матке, перфорации или разрывы шейки матки в предыдущих родах, но и на факт ранее выполненной эндоскопической миомэктомии. Кроме того, в последнее время в литературе появляются сообщения о случаях разрыва небеременной матки, обусловленных слабостью миометрия (врожденной или приобретенной), нарушением коллагенового матрикса или аномалиями архитектуры полости матки.

К сожалению, профессиональному сообществу пока не удалось создать единой классификации разрывов матки, столь же четкой, как была разработана Л.С. Персианиновым. Клиницисты до сих пор ею пользуются, дополняя информацию с помощью современных методов диагностики — УЗИ, КТ и др. При этом практикующему специалисту, конечно, важнее не столько понимать этиологию разрыва, сколько своевременно диагностировать этот процесс и применить эффективную терапию.

— На какие признаки следует обратить внимание, чтобы обеспечить своевременность постановки диагноза?

— Нужно помнить, что нарушение целости стенки матки — процесс поэтапный. Вначале в результате растяжения рубцовой ткани возникает угрожающий разрыв. Для начавшегося разрыва характерно появление гематомы в стенке матки. Нередко грань между этими двумя этапами практически стирается. Клиницисту необходимо обратить внимание на симптомы-предвестники беды. Так, об угрожающем разрыве матки могут говорить тошнота, рвота, боль, сначала возникающая в эпигастрии, но постепенно локализующаяся в области рубца. На этапе начавшегося разрыва обращают на себя внимание гипертонус матки, симптомы страдания плода (брадикардия), кровяные выделения из половых путей. Настораживающим признаком является также дискоординация родовой деятельности. Наконец, третьим этапом является свершившийся разрыв матки. Для него характерны острый болевой синдром и геморрагический шок, за которыми следует прекращение родовой деятельности. Иногда при разрыве боль не бывает интенсивной, но прекращение схваток является настораживающим признаком свершившегося разрыва.

Хочу акцентировать внимание коллег на том, что неполные разрывы матки — довольно редкое клиническое состояние, иногда остающееся вне поля зрения врача. И тут кроется боль- шая проблема для будущей гестации пациентки.

— В большинстве случаев без своевременной помощи пациентка с разрывом матки погибает. Однако и тут бывают исключения?

— Да, в моей практике были случаи, когда, несмотря на разрыв матки, пациентка все же оставалась жива. Эти наблюдения были в период работы в Анголе, в 1985–86 годах. Большая редкость, и, конечно, запомнился каждый из этих случаев.

Так, в родильное отделение обратилась местная жительница 36 лет с беременностью продолжительностью 12 мес. Примерно 3 месяца назад отмечала родовые боли, которые вскоре прекратились, как и шевеление плода. Также было кровотечение из влагалища. Однако за медицинской помощью женщина не обращалась, продолжая считать себя беременной. Из анамнеза обратило на себя внимание, что одна из предыдущих беременностей закончилась кесаревым сечением, а две других — самопроизвольными родами. Результаты проведенного нами обследования позволили поставить диагноз внутриутробной гибели плода и подозрения на старый разрыв матки по рубцу. Была выполнена лапаротомия, полностью подтвердившая предположения. Передняя брюшная стенка имела утолщение, за которым была обнаружена осумкованная полость с разложившимися тканями плода. На 27‑е сутки после операции и интенсивной терапии пациентка была выписана домой.

Второй случай несколько отличался. Женщина 18 лет считала себя беременной 10 месяцев, гестация первая. Пациентку беспокоили боли в животе на протяжении 3 месяцев. Опрос позволил выяснить, что примерно на сроке 7 месяцев она упала на живот, после чего резко уменьшился его объем, появилась боль и кровотечение из влагалища. Шевеления плода прекратились. В отличие от предыдущей пациентки, эта женщина на протяжении 2 месяцев находилась в госпитале, но была выписана без улучшения. После обращения в нашу клинику женщина была обследована, прооперирована. Диагноз старого разрыва матки также подтвердился. Послеоперационный период прошел без осложнений, на 27‑й день ее выписали.

Наконец, третья пациентка 30 лет поступила к нам с жалобами на постоянные боли в животе, похудание и упадок сил. Женщина считала себя беременной 10,5 мес. Примерно в стандартном сроке родов, в 40 недель, она ощутила интенсивные родовые боли, сопровождавшиеся кровотечением из влагалища продолжительностью около недели. Шевеление плода прекратилось, а примерно за 6 дней до обращения в клинику возникли обильные гнойные выделения из влагалища. Беременность четвертая: первая окончилась самопроизвольными родами мертвым плодом, вторая — нормальными родами, третья — абдоминальными родами с помощью кесарева сечения. Здесь мы также предположили гибель плода и наличие старого разрыва матки, что и подтвердилось в ходе операции. На 56‑й день после вмешательства женщина была выписана из стационара.

— Случаи удивительные. С чем вы связываете относительно благоприятный исход столь нетривиальной ситуации для этих женщин?

— Да, это скорее исключение, чем правило. Мы предполагаем, что в таком исходе было задействовано несколько компонентов. Во-первых, у всех трех пациенток не было опасного для жизни массивного кровотечения. Кроме того, у двух, ранее рожавших, разрыв произошел по старому рубцу. В каждом из этих случаев был перитонит, что отчасти способствовало отграничению «зоны бедствия» от здоровых тканей: мацерированный плод и послед оказались изолированными от брюшной полости, а наличие оттока для гнойно-некротических масс через влагалище позволило избежать их застоя в организме.

Еще могу представить клинический случай женщины из Эфиопии с «беременностью», длившейся более 20 лет, и везиковагинальным свищом. Пациентка была в возрасте 55 лет, ранее она родила троих детей дома. Обратилась в нашу больницу, утверждая, что беременна 22 года и носит в утробе мертвый плод. Выяснено, что беременность длилась до 9 месяцев без осложнений, после чего отошли воды и у нее начались роды. На 3‑й день родов дома у нее развилось кровотечение, и она обратилась в ближайшую больницу, где ей сообщили, что у нее разрыв матки, который необходимо прооперировать. Однако она отказалась от операции и отправилась домой.

При обращении в нашу клинику она предъявляла жалобы на боли внизу живота, которые постепенно усиливались, и выделение мочи из влагалища. При физикальном осмотре была обнаружена плотная матка 20‑недельного размера и неподвижная твердая «масса» в малом тазу без признаков скопления жидкости в брюшной полости, а также образование каменистой плотности во влагалище. Место утечки мочи не было определено. Лабораторные показатели и функциональные тесты были в пределах нормы. УЗИ брюшной полости было затруднено, так как в малом тазу было сильное затенение (экранирование) от костных структур.

А поскольку у пациентки было тотальное недержание мочи, она не могла наполнить мочевой пузырь для адекватной визуализации. Результаты компьютерной томографии: в малом тазу были множественные кальцинированные трубчатые части плода. Проведена диагностическая лапаротомия. Вход в брюшную полость был затруднен из-за обширной адгезии матки к передней брюшной стенке. Матка была полностью покрыта сальником, который вошел в ее полость через место разрыва передней стенки. Лизис спаек и оментэктомия были выполнены начиная сверху, чтобы освободить матку.

Многочисленные фрагменты костей плода были извлечены из полости матки, остальные удалены вместе с маткой и придатками. После чего были визуализированы кости черепа во влагалище, их легко удалили трансвагинально, и в верхней передней стенке влагалища и стенке мочевого пузыря был обнаружен дефект длиной 3 см. Катетер Фолея был оставлен на месте для отвода мочи, но он не мог предотвратить утечку через свищ.

Послеоперационное состояние пациентки было стабильным, ее выписали с рекомендацией продолжить лечение свища после полного восстановления от текущего оперативного лечения.

Этот случай необычен тем, что одна часть мертвого плода (череп) находилась во влагалище, а остальные части располагались в матке. «Сложная масса» образовалась из-за сальника, который вошел в полость матки через место разрыва во время острой фазы. Это состояние спасло женщине жизнь.

Но, повторюсь, представленные истории — исключительная редкость. Современные методы ведения пациенток с разрывом матки предусматривают консолидацию специалистов различного профиля, высокую оперативность при выполнении диагностики и лечение, направленное на стабилизацию состояния матери, извлечение плода и компенсацию кровотечения.

— Большое спасибо за беседу! Очень надеемся на ее продолжение. Уверены, что ваш богатый профессиональный опыт хранит еще не одну поучительную для врачей историю.