В клинической практике акушера-гинеколога лидирующее место занимают воспалительные процессы органов малого таза, а среди них — вульвовагинальные заболевания. Современные врачи хорошо разбираются в вопросах ведения такой категории пациенток, однако стоит обратить внимание на редкие формы вульвовагинита.

НЕТРИВИАЛЬНАЯ ФОРМА АЛЛЕРГИИ

Аллергический вульвовагинит развивается в ответ на повторное воздействие атопического фактора, что может приводить к его рецидивированию и, что крайне важно, сопровождаться резистентностью к лечению. В ходе осмотра выявляется характерный для вульвовагинита симптомокомплекс (отек, жжение, зуд, покраснение слизистой оболочки и кожных покровов — рис. 1), но инфекционную природу болезни подтвердить не удается.

Аллергия в виде контактного дерматита встречается чаще, чем истинная аллергия IgE-опосредованного типа I, и обычно возникает через 2–7 дней после воздействия антигена на вульву. Наиболее распространенные раздражители — неинфекционные факторы или инфекционные агенты. В обзоре 2022 года выделены наиболее значимые аллергены: семенная жидкость (73 %), латекс (14 %) и лекарственные средства (11 %). Могут принимать участие белковые компоненты клеток различных бактерий и грибов Candida. До 60 % пациенток отмечают личный/семейный аллергологический анамнез.

При подозрении на истинные реакции гиперчувствительности I типа необходимо выполнить количественное определение специфических IgE и кожные прик-тесты, в остальных случаях — выявление аллергена/раздражителя. 

В качестве терапевтической стратегии используют:

• пероральные антигистаминные препараты;

• кортикостероиды.

Для устранения чувства жжения, зуда и дискомфорта в области наружных половых органов возможно применение средств на основе глицирризиновой кислоты, которая активирует макрофаги и усиливает их способность уничтожать болезнетворные микроорганизмы, модулируя T-клеточный ответ 2‑го типа.

ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ ВАГИНОЗ/ЛАКТОБАКТЕРИОЗ

До сих пор нет единого мнения о нозологической идентификации этого состояния. Так, цитолитический вагиноз характеризуется чрезмерным количеством лактобактерий с сопутствующим цитолизом, а о лактобактериозе принято говорить, когда выявляется большое число лактобактерий без цитолиза.

Этиология неизвестна. Предполагают участие в развитии болезни гормональных факторов, в основном прогестерона, т.к. вагиноз встречается чаще во время беременности, во 2‑й фазе менструального цикла и в перименопаузе. Характерны низкий уровень L.сrispatus и меньшее разнообразие видов Lactobacillus, а также практически полное отсутствие видов Fusobacteria.

В числе жалоб на первый план выходят обильные жидкие выделения, жжение, усиливающиеся во второй половине менструального цикла. Для верификации диагноза используют оценку рН вагинального содержимого (3,5–4,0), микроскопию мазка (обилие лактобацилл, небольшое количество лейкоцитов, много эпителиальных клеток, ложные «ключевые клетки» за счет налипания лактобактерий на клетки промежуточного слоя, присутствие «голых ядер»). Дополнительно можно использовать тест амплификации нуклеиновых кислот («золотой стандарт»).

Лактобактериоз отличается следующим комплексом признаков:

• наличие аномально длинных веретенообразных лактобактерий (длиной 40–75 мкм) — лептотрикса (рис. 2);

• сочетание с другими дисбиозами и инфекционными заболеваниями, а также с нормальной флорой.

Для лечения рекомендуются спринцевание (86 %), пищевая сода (40 %), в некоторых случаях антибиотики (амоксициллин/клавулановая кислота или доксициклин либо короткий курс 2‑процентного крема с клиндамицином или метронидазолом).

ДЕСКВАМАТИВНЫЙ ВАГИНИТ

Встречается с частотой 0,8–4,3 % в популяции. Это диагноз исключения. Суть болезни — воспаление влагалища аэробной этиологии (St. agalactiae, Escherichia coli и Staphylococcus aureus), характеризующееся глубоким повреждением эпителия с образованием язв и последующим рубцеванием (рис. 3).

Жалобы — зелено-желтые слизистые выделения, боли в области вульвы или влагалища, внизу живота, диспареуния. При осмотре выявляют покраснение, петехиальные кровоизлияния, эрозии, гнойные выделения.

Дифференциальную диагностику проводят с трихомониазом, атрофическим вульвовагинитом, стрептококковым вагинитом группы А и красным плоским лишаем.

Лечение включает использование 2‑процентного интравагинального крема клиндамицина или 10‑процентного интравагинального крема с гидрокортизоном в течение 4–6 недель.

При неэффективности монотерапии — комбинированные препараты, в состав которых входят клиндамицин, гидрокортизон, а также препараты с эстриолом.

ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ВАГИНИТ

Это редкое заболевание, характеризующееся наличием множественных газонаполненных кист на слизистой оболочке влагалища и/или экзоцервикса (рис. 4). Этиология не ясна. Наиболее распространенными симптомами являются выделения из влагалища, иногда кровянистые. Может наблюдаться хроническое или острое течение заболевания. Обычно купируется самостоятельно.