Ретроградное и чрескожное удаление камней — единство и борьба противоположностей

В последние 20 лет наблюдается прогрессивное развитие методов эндоскопического лечения мочекаменной болезни. Благодаря новому оборудованию и современным технологиям гибкая эндоскопия и перкутанная нефролитотомия позволяют урологам расширять показания за счет уменьшения травматичности, однако вместе с этим появляются и новые вызовы.

На протяжении последних как минимум 10 лет на различных урологических конгрессах представляют доклады, посвященные тому, что дистанционная ударно-волновая терапия (ДУВЛ) постепенно теряет свое место в лечении мочекаменной болезни. Развитие эндоурологических технологий и инструментария способствует повышению эффективности и снижению частоты осложнений, что делает хирургическое лечение все более привлекательным для пациентов. 

К эндоскопическим методам относятся ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) и перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛ). Наверное, единственным сходством данных методов в их современном виде остается проведение контактной литотрипсии. 

Какие же тенденции в развитии РИРХ и ПНЛ мы наблюдаем? Прежде всего, это изменение и расширение показаний. Мы проводим РИРХ при все более крупных камнях, а ПНЛ — при камнях все меньшего и меньшего размера.

Развитие чрескожных технологий — размер имеет значение? 

В 1998 году S.V. Jackman впервые описал миниперкутанную нефролитолапаксию. Вначале метод использовали в основном в детской урологии, однако он быстро завоевал популяр- ность среди взрослых урологов. Несмотря на разные системы классификации, к мини-ПНЛ, как правило, относят доступы размером менее 22 Ch. 

Далее, в 2011 году, появилась технология всевидящей иглы — микро-ПНЛ, при которой осуществляется доступ 4,8 Ch. Данный метод также называют ДУВЛ in situ, поскольку он технически не позволяет удалять фрагменты камня, хотя ряд хирургов устанавливают мочеточниковый кожух для эвакуации мелких частиц. 

В 2016 году арсенал чрескожных методик пополнился ультрамини-ПНЛ, и теперь перед урологами широкий выбор доступов — от 4,8 до 30 Ch. Основным преимуществом уменьшения доступа, несомненно, является снижение риска геморрагических осложнений и повреждения почечной паренхимы, однако вместе с этим уменьшается и эффективность операции. Прежде всего при использовании доступов меньшего размера снижается выбор техники литотрипсии — как правило, при мини-ПНЛ применяют лазерные системы с последующим отмыванием или активным удалением мелких фрагментов. С уменьшением размеров доступа меняются и показания к лечению — ПНЛ является методом второй линии при камнях размером до 10 мм, и, конечно, большинство хирургов предпочтут не использовать доступ размером 30 Ch для удаления небольших камней. 

В метаанализах показана сопоставимая эффективность стандартной и мини-ПНЛ при камнях размером до 2 см, но здесь следует отметить два важных ограничения: что подразумевается под эффективностью (stone-free rate в англоязычной литературе), и как ее оценивают? 

Термин «клинически незначимые резидуальные фрагменты» был изначально предложен для описания результатов ДУВЛ, но в настоящее время его активно применяют при оценке эффективности эндоскопического лечения. Итак, под клинически незначимыми резидуальными фрагментами понимают фрагменты размером не более 4 мм (хотя пороговые значения могут составлять от 2 до 5 мм) при неинфекционном составе камня. Несмотря на то что компьютерная томография (КТ) является «золотым стандартом» в диагностике камней почек, в большинстве публикаций для оценки эффективности хирургического лечения используют УЗИ или обзорную урографию, что приводит к завышению результатов. Согласно рекомендациям, оптимальное время для диагностики резидуальных камней составляет 1 месяц. Также можно отметить, что за последние годы произошел сдвиг в показаниях к ПНЛ: в развитых странах число коралловидных камней уменьшается и все чаще чрескожный доступ применяют при камнях размером 1–2 см.

Эволюция гибкой эндоскопии — гонка со временем 

Что касается РИРХ, тут обратная ситуация. Гибкая эндоскопия имеет очень важные экономические ограничения, поскольку является самой высокотехнологической операцией в эндоурологии. Несмотря на появление одноразовых уретероскопов и видеоуретероскопов, прямые расходы на РИРХ значительно превышают показатели для ПНЛ. Тем не менее с момента первого описания РИРХ в 1980‑х годах появляется все больше публикаций по лечению пациентов с камнями размером более 2 см и даже коралловидными камнями. В клинических рекомендациях указано, что врачи должны информировать пациента о возможности двухили даже трехэтапного лечения. 

Появление гольмиевых лазеров высокой мощности и тулиевого волоконного лазера стало своеобразным толчком в развитии РИРХ, поскольку в лабораторных условиях позволяет уменьшить время операции и повысить ее эффективность. Однако насколько экономически целесообразно проводить РИРХ при камнях размером более 2 см? В рекомендациях данный вопрос не освещается. Как и при чрескожных операциях, при оценке эффективности РИРХ часто учитывают клинически незначимые фрагменты. Профессор O. Traxer предложил свое определение для «песка» (англ. dust), который можно получить при использовании тулиевого волоконного лазера и тонких волокон, однако оно не является общепринятым. 

Несмотря на практически полное отсутствие риска геморрагических осложнений, при выполнении РИРХ у пациентов с крупными камнями на первый план выходят инфекционновоспалительные осложнения. В последние несколько лет опубликовано большое количество работ по негативному влиянию высокого внутрипочечного давления и температуры во время РИРХ. С целью снижения давления и риска пиеловенозных рефлюксов можно установить мочеточниковый кожух, причем разница в диаметре уретероскопа и кожуха должна составлять не менее 1,5–2,0 Ch для поддержания адекватного оттока жидкости. При этом использование кожуха связано с риском повреждения мочеточника, особенно у пациентов без предварительно установленного стента. 

В отношении температуры важнейшее значение имеют адекватная ирригация и режим работы лазера. Использование высокой мощности в режиме non-stop может привести к резкому повышению температуры и, как следствие, воспалительным осложнениям. 

Немаловажную роль также играет время операции. Описаны различные интервалы, но большинство авторов не рекомендуют проводить РИРХ в течение более 1,5 часа, а при инфекционном составе камня — более 1,0 часа. При предоперационном консультировании хирург должен пытаться оценить, сможет ли он полностью убрать камень или операцию придется разделять на этапы. 

Таким образом, ПНЛ отличается более высокой эффективностью (особенно при стандартном размере доступа), но связана с риском геморрагических осложнений и требует более длительной госпитализации. РИРХ менее агрессивна, не сопровождается повреждением паренхимы почки, но требует скрупулезного подхода к литотрипсии для избежания осложнений воспалительного характера. 

Какой из методов выбрать хирургу? 

Несколько лет назад предложен персонализированный подход к лечению камней (PSA, personalized stone approach), который заключается в комплексной оценке каждого пациента с камнями почки для выбора оптимальной тактики. Кроме линейного размера камня, указанного в рекомендациях, следует рассматривать и другие показатели.

• Объем камня. Данный показатель будет введен в клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2022 года, поскольку сильнее коррелирует со временем и эффективностью лечения, чем максимальный размер камня. Измерение объема проводится по данным КТ.
• Плотность камня, а в ряде случаев и состав (если известен). Хотя для контактной литотрипсии с использованием современных лазеров высокой мощности плотность не имеет такого значения, как для ДУВЛ, при наличии резидуальных фрагментов плотность и состав играют важную роль. В случае мочекислых камней можно избежать повторной операции с помощью литолитической терапии. С другой стороны, при камнях инфекционного состава необходимо стараться удалить все фрагменты, поэтому чрескожный доступ может быть более целесообразным. Кроме того, высокое внутрипочечное давление при ретроградном дроблении инфекционных камней может повышать риск инфекционных осложнений. Анатомия чашечно-лоханочной системы. В литературе хорошо описаны неблагоприятные прогностические факторы для ДУВЛ, включая узкую и длинную шейку, острый угол между лоханкой и чашечкой. Эти факторы могут аналогичным образом влиять на эффективность РИРХ или повышать риск поломки эндоскопа, если, например, при остром угле и узкой шейке невозможно переместить камень в лоханку. С другой стороны, при локализации камня в передних чашечках прямой чрескожный доступ может быть затруднителен или невозможен, как и в случае камней дивертикулов передних чашечках, когда РИРХ представляется более целесообразной.
• Анамнез по мочекаменной болезни. Зависит ли тактика лечения от того, первичный ли у пациента камень или рецидивный? В 2019 году профессор U. Nagele представил интересную идею: при высоком риске рецидива, когда метафилактика может быть неэффективной, основной целью является уменьшение времени и травматичности операции, учитывая вероятность последующих вмешательств. При низком риске рецидива во главе угла стоит максимальная эффективность, поэтому при первичных камнях высокой плотности у пациентов старшего возраста целесообразно выполнить стандартную ПНЛ. Однако данный подход требует дальнейшего изучения.
• Сопутствующая патология. Поскольку РИРХ относится к методам лечения с низким риском геморрагических осложнений, она является идеальным вариантом для больных с коагулопатией или получающих антикоагулянты. Ожирение не влияет на эффективность РИРХ, хотя связано с более высокой частотой осложнений. При необходимости чрескожного доступа во многих центрах проводят ПНЛ в положении на спине, в котором ниже риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также есть возможность дополнительно использовать ретроградный доступ.
• Временной интервал. Сколько времени требуется на завершение лечения пациента с камнем почки? Срок госпитализации при ПНЛ, как правило, не превышает 7 дней, и при отсутствии осложнений пациент выписывается без нефростомы. Что касается РИРХ, многим больным вначале проводится стентирование, через 2–3 недели — основной этап, а если повторно устанавливается стент, общий срок лечения составляет более месяца. Для представителей ряда профессий (например, пилотов) существуют строгие временные ограничения. Заключение В настоящее время урологам доступно два метода эндоскопического лечения — ПНЛ и РИРХ. Несмотря на все описанные различия и постоянную «борьбу» между методами за пальму первенства в лечении мочекаменной болезни, их постоянное развитие направлено на одну цель — обеспечить максимальную эффективность при минимальной травматичности (принцип ALARA, as low as reasonable achievable).

Список литературы находится в редакции