Почти треть пациентов, госпитализированных в онкологические стационары, имеет нутритивную недостаточность (НН) той или иной степени выраженности, а большинство находятся в группе повышенного риска ее развития. НН влияет на результаты и переносимость лечения злокачественных новообразований (ЗНО), увеличивая частоту его осложнений и повышая длительность госпитализации и стоимость лечения в целом, ухудшая общую и безрецидивную выживаемость и качество жизни. О значении нутритивной поддержки (НП) в реабилитации онкологических пациентов рассказывает кандидат медицинских наук Александра Михайловна Степанова, заместитель генерального директора по науке ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр медицинской реабилитации и курортологии ФМБА России» (Москва).

— Какими принципами должен руководствоваться онколог при медицинской реабилитации пациента в целом и при НН в частности?

— Это раннее начало, обоснованность, непрерывность и преемственность, индивидуальный подход, использование методов контроля эффективности. Подчеркну, что все это применимо и к НП. С учетом особенностей течения ЗНО спектр реабилитационных технологий, разрешенных к применению у данной категории пациентов, ограничен. НП признана основной технологией медицинской реабилитации у онкологических больных и должна проводиться на всех ее этапах.

Выделяют 4 ее стадии:

• Предреабилитация начинается с момента постановки диагноза до начала противоопухолевого лечения.

• Первый этап реабилитации осуществляется в период лечения по профилю основного заболевания в любых отделениях медицинских организаций.

• Второй этап выполняется в стационарных условиях ЛПУ реабилитационного профиля как в раннем восстановительном, так и в позднем реабилитационном периоде, а также в периоде остаточных явлений заболевания.

• Третий, заключительный, этап проходит в амбулаторных условиях или дневных стационарах. Имеются в виду отделения реабилитации, лечебной физкультуры, физио-, рефлексо- и мануальной терапии, психотерапии и медицинской психологии, кабинеты логопеда, а также специалисты в области восстановительной медицины, выезжающие на дом. Подчеркну, что выбор методов реабилитации онкологических больных не привязан к срокам госпитализации.

У 50–80 % таких пациентов в процессе комбинированной терапии ЗНО обнаруживается НН, а синдром рефрактерной кахексии служит непосредственной причиной их смерти в 20 % случаев. Зачастую проявления НН выявляются уже на момент постановки диагноза. Так, в исследовании M. Muscaritoli и соавт. (2017), куда были включены 1952 пациента, впервые обратившихся к онкологу, у 51 % в этот момент уже имелись признаки НН: потеря за последние 6 месяцев более 10 % массы тела отмечалась у 28 %, от 5 до 10 % — у 36 %, менее чем 5 % — у 35 % участников. 

Развитие НН при онкологических заболеваниях многофакторно и обусловлено, в частности, паранеопластическим влиянием самой опухоли, которое приводит к хроническому воспалению, значительному замедлению синтеза собственных белков, нарушению аппетита. Опухоль синтезирует протеин- и липидмобилизующий факторы, ускоряющие распад белков и липолиз.

— Какое проявление НН можно назвать самым характерным?

— Это, конечно, дефицит мышечной массы — саркопения. Как правило, при обращении к врачу пациенты с НН жалуются на потерю веса, выраженное прогрессирующее снижение мышечной массы и мышечной силы. Согласно определению Британского гериатрического общества, саркопения — это «синдром, характеризующийся прогрессирующей потерей массы и силы скелетных мышц, сопровождающийся высоким риском неблагоприятных исходов, таких как физическая нетрудоспособность, низкое качество жизни и смерть». Однако риск развития саркопении зачастую остается недооцененным в связи с высокой частотой развития саркопенического ожирения у онкологических пациентов.

— Но разве дополнительный жир не защищает пациента от НН?

— Отчасти да, но саркопеническое ожирение ассоциировано с высоким уровнем коморбидности и смертности, повышенным на 23 % риском развития кардиоваскулярной патологии и на 42 % — сердечной недостаточности.

У пациентов со ЗНО саркопения встречается в 15–50 % случаев, а у длительно пребывающих в ОРИТ — в 60–70 % случаев. По некоторым данным, за 10 суток нахождения в таком отделении больной теряет около 17 % массы мышц бедра. После 6 недель иммобилизации сила в нижних конечностях снижается на 20 %. Величина потери мышечной массы имеет прямую связь с развитием полиорганных нарушений. При потере от 5 до 10 % массы мышц возрастает риск нарушения работы одного органа, от 10 до 20 % — двух или трех, более 20 % — четырех органов и более.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism — ESPEN), у пациентов с высоким риском НН предоперационную нутритивную поддержку необходимо проводить, даже если операция по каким-то причинам откладывается. Рекомендуемая продолжительность такой подготовки составляет 10–14 дней. Ее проведение достоверно снижает частоту развития послеоперационных осложнений и длительность госпитализации.

Кроме того, в рекомендациях ESMO (2021) впервые появился термин «профилактическая НП». Это значит, что пациентам со ЗНО, которым планируется лечение с высоким риском нарушений питания, необходимо профилактически проводить НП независимо от их текущего нутритивного статуса. Все это свидетельствует о важности проведения как скрининга НН, так и нутритивной поддержки уже на амбулаторном этапе в период обследования и подготовки пациента к лечению в рамках предреабилитации.

— Обратимся теперь к НП на первом из вышеупомянутых этапов реабилитации.

— Безусловно, НН усугубляется в процессе лечения, что связано с операционным стрессом при хирургической операции, побочными действиями лучевой и лекарственной терапии, нарушением вкуса, отвращением к пище, тошнотой и рвотой, болевым синдромом, трудностями при жевании и глотании, социально-экономическими сложностями в приобретении продуктов или их приготовлении. Недостаточному потреблению пищи также способствуют тревога, депрессия, потеря социальной значимости и независимости. Лечение ЗНО, особенно комбинированное, приводит к прогрессирующему нарастанию недостаточности питания также и за счет развития ятрогенной НН.

Яркий пример подобной «ятрогении» — пациенты с опухолями головы и шеи после хирургического лечения, в результате которого часто сокращается прием пищи из-за нарушения глотания и болевого синдрома в области послеоперационной раны. Операции на желудке могут привести к НН за счет того, что пациенты отказываются от еды вследствие развития диспептических явлений после приема пищи, частого присоединения синдрома мальабсорбции, пареза кишечника, демпинг-синдрома. После операций на тонкой кишке недостаточность питания может развиваться и прогрессировать за счет синдрома мальабсорбции, панкреатобилиарной недостаточности, диареи.

Не менее важно в рамках первого этапа реабилитации при проведении хирургического вмешательства следовать протоколам fast track rehabilitation (быстрый путь восстановления) и так называемым протоколам ERAS (enhanced recovery after surgery — ускоренное восстановление после операции). В частности, они предусматривают раннее начало перорального питания в послеоперационном периоде.

В ряде исследований показано, что подобная мера после гастрэктомии, резекций желудка и эзофагэктомии безопасна и не приводит к увеличению риска послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомозов. В то же время раннее начало перорального питания позволяет сократить сроки госпитализации и количество послеоперационных койко-дней, ускорить восстановление кишечника, повысить качество жизни.

Нарастание НН на фоне системной терапии ЗНО также объяснимо, и мне очень жаль, что многие врачи недостаточно это учитывают. Ведь недостаточность питания оказывает негативное влияние на переносимость лечения, включая химио- и лучевую терапию, и в конечном итоге — на выживаемость. Также НН негативно сказывается на последующем восстановлении больного после любых видов лекарственной терапии. Тошнота, рвота, выраженное снижение аппетита, изменения обоняния и вкуса приводят к ограничению приема пищи в течение нескольких дней после введения большинства онкологических препаратов.

Развитие мукозита на фоне лечения вынуждает пациента отказываться от приема пищи или ограничивать питание вследствие болевого синдрома. Это особенно ярко проявляется у больных с опухолями головы и шеи. Паранеопластическая энтеропатия, выражающаяся синдромом мальабсорбции с развитием быстрого насыщения и гипоальбуминемии, также негативно сказывается на пищевом статусе больных. Нельзя не учитывать и диарею, в результате которой пациенты не только теряют электролиты, но и отказываются от еды, боясь повторения эпизодов жидкого стула.

Применение НП при химио- и лучевой терапии улучшает их переносимость, снижая частоту осложнений, их тяжесть и вероятность вынужденных перерывов в лечении, что положительно сказывается на его отдаленных результатах.

Многочисленные данные подтверждают важнейшую роль оценки нутритивного статуса и НП как во время предреабилитации, так и на первом этапе реабилитации.

Не менее важна и дальнейшая поддержка хорошего нутритивного статуса пациентов в ранний и поздний восстановительный периоды как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, то есть на втором и третьем этапах реабилитации. В этот период также важна НП, способствующая восстановлению нутритивного и функционального статусов, влияющая на скорость репаративных процессов и восстановления организма.

— Как проводить диагностику и скрининг НН?

— Для оценки нутритивного статуса используют комплекс соматометрических и клинико-лабораторных параметров: ростовесовые показатели и их производные (масса тела, рост, идеальная масса тела и величина ее отклонения, индекс массы тела — ИМТ), окружность плеча и толщина кожно-жировой складки. Причем чаще всего на практике для ориентировочной оценки нутритивного статуса используется ИМТ, способ вычисления которого был разработан бельгийским ученым Адольфом Кветелетом (1769–1874) в 1869 г. ИМТ позволяет оценить соответствие массы тела человека его росту.

К лабораторным показателям, главным образом использующимся для оценки нутритивного статуса, относятся:

• общий белок крови;

• альбумин крови;

• абсолютное число лимфоцитов.

Для выявления НН или риска ее развития также применяются скрининговые шкалы, которые должны использоваться при госпитализации и постановке диагноза, повторяясь на каждом этапе лечения или реабилитации. Эти шкалы достаточно просты, высокочувствительны и специфичны.

На амбулаторном этапе может применяться упрощенный вариант скрининга — MUST (Malnutrition Universal Screening Tool, универсальная скрининговая шкала недостаточности питания, она же Шкала MUST, онлайн-калькулятор). Методика MUST разработана консультативной группой по недостаточности питания Британской ассоциации парентерального и энтерального питания и рекомендована ESPEN для скрининга вне стационаров.

Шкала основана на оценке ИМТ, темпов потери массы тела и потенциальной или фактической невозможности приема пищи вследствие заболевания или выполненной операции. В результате пошагового следования алгоритму оценки нутритивного статуса формируется один из вариантов решения:

• лечебно-профилактические мероприятия в прежнем объеме;

• внимательное наблюдение за нутритивным статусом;

• проведение НП.

— Какая шкала подходит для более детальной оценки нутритивного риска, что особенно важно на госпитальном этапе?

— Для этого рекомендуется шкала Nutritional Risk Screening‑2002 (NRS‑2002), а также MNA (Mini Nutritional Assessment). Шкала NRS‑2002 разработана рабочей группой ESPEN в 2002 году. Ее клиническую ценность подтвердили 128 контролируемых исследований. В рекомендациях 2020‑х годов по НП онкологических пациентов, как зарубежных (ESPEN, ESMO), так и российских (RUSSCO, RASSC, рекомендации Минздрава России по лечению ЗНО различных локализаций), шкала NRS‑2002 оказывается предпочтительной для оценки нутритивного риска и на госпитальном, и на амбулаторном этапах ведения пациентов. Шкала состоит из двух частей: первичного и финального скрининга.

При ответе «Нет» на все вопросы первичного скрининга повторный скрининг проводится через неделю. При наличии ответа «Да» на любой вопрос выполняется финальный скрининг.

Вопросы первичного скрининга таковы:

• Ваш ИМТ ниже 20,5?

• Наблюдалась ли потеря массы тела на протяжении предыдущих трех месяцев?

• Было ли снижено питание на предыдущей неделе?

• Страдаете ли серьезным заболеванием, проходите ли интенсивную терапию или противоопухолевое лечение?

Теперь о финальном скрининге. Здесь две группы показателей, каждый из которых оценивается в диапазоне от 1 до 3 баллов.

Во-первых, это различные нарушения нутритивного статуса. Например, 3 балла присваиваются за самые тяжелые нарушения:

• потеря массы тела более чем на 5 % за 1 месяц;

• ИМТ 18,5 вместе с ухудшением общего состояния или потребление 0–25 % пищи от обычной нормы за предшествующую неделю.

Во-вторых, речь идет о степени тяжести заболевания. Прозвучит довольно странно, но за онкологические заболевания, а также перелом шейки бедра, цирроз печени, хроническую обструктивную болезнь, хронический гемодиализ, сахарный диабет пациент получает 1 балл (легкая степень). Три балла — выраженная степень — это, например, черепно-мозговая травма и трансплантация костного мозга.

Если общая сумма более 3 баллов — у пациента имеется высокий риск питательной недостаточности, требующий разработки индивидуальной программы НП. При сумме менее 3 баллов рекомендуется повторный финальный скрининг каждую неделю. Если планируется хирургическая операция, необходима программа предоперационной нутритивной подготовки. Если возраст пациента 70 лет и более, автоматически прибавляется 1 балл к общей сумме.

— Какая шкала самая совершенная?

— Альтернативным методом оценки питательного статуса у госпитализированных больных при проведении клинических исследований является шкала SGA (Subjective Global Assessment), рекомендованная Американским обществом парентерального и энтерального питания (ASPEN).

Данный метод впервые был внедрен в практику в 1987 г. В оцениваемые SGA параметры включены потеря пациентом массы тела, ограничение рациона питания, признаки диспептических расстройств, функциональная активность и ряд антропометрических и клинических показателей. По сравнению с NRS шкала SGA включает больше первично оцениваемых показателей. Это, например, пищевой рацион, диспепсия, функциональная активность, особенности течения основного заболевания, подкожный жир, мышечная масса, ортостатический отек, асцит и так далее.

С точки зрения многих экспертов, именно SGA детально оценивает большинство факторов, влияющих на метаболизм, а также параметров, отражающих изменения метаболических процессов. Несмотря на это, шкала не пользуется особой популярностью у специалистов. Для диагностики саркопении применяется шкала «Опросник SARC-F» (Sarcopenia Fast). К инструментальным методам диагностики саркопении относятся антропометрия, биоимпедансный анализ, двухэнергетическая адсорбциометрия, скелетно-мышечный индекс.

Необходимо включать НП в общий план лечения пациентов и проводить ее индивидуализированно, т. е. соответственно диагнозу, стадии заболевания, степени НН, пищевым предпочтениям пациента и ряду других факторов.

— Какую тактику НП в реабилитации онкологических пациентов советуют последние российские и международные клинические рекомендации?

— Нутритивная поддержка — это процесс субстратного обеспечения больных, не имеющих возможности адекватного естественного питания, всеми необходимыми для жизни веществами с помощью специальных методов и искусственно созданных питательных смесей различной направленности. Формы и методика НП зависят от анамнеза пациента, его аппетита, типа опухоли, этапа лечения, сопутствующих заболеваний и осложнений и др.

В качестве одного из ключевых методов реабилитации подобная поддержка позволяет достичь следующих целей:

• удовлетворить потребности организма в макро- (белки, жиры, углеводы), микро- (витамины, микроэлементы) и фармаконутриентах (в частности, антиоксиданты, глутамин, аргинин, омега‑3 жирные кислоты);

• восстановить азотистый баланс;

• провести профилактику и лечение ассоциированной со ЗНО недостаточности питания;

•  сократить частоту инфекционных, в том числе нозокомиальных, осложнений, а также послеоперационных, включая полиорганную недостаточность;

• улучшить переносимость химио- или лучевой терапии, чтобы провести ее в запланированном объеме;

• уменьшить длительность пребывания больного в ОРИТ и в целом в стационаре;

• снизить летальность, а также расход дорогостоящих лекарств и препаратов крови;

• повысить качество жизни.

Консультирование по питанию — первый шаг к коррекции НН у пациентов со ЗНО и функционирующим ЖКТ. В ходе таких бесед необходимо донести до пациента основные цели коррекции диеты, обоснованно мотивировать его на употребление достаточного количества нутриентов и повышенного количества белка. За рубежом сформулированы разные тактики ведения пациентов с НН в зависимости от прогноза его опухолевой болезни.

Согласно рекомендациям ESMO (2021), всем пациентам, получающим противоопухолевое лечение, с ожидаемой продолжительностью жизни более чем несколько месяцев показан регулярный скрининг питания и НП, включая при необходимости энтеральное или парентеральное питание. В то же время больным с ожидаемой выживаемостью менее нескольких месяцев рекомендуется снижение инвазивности диетических вмешательств с упором на лечебное и энтеральное питание. Пациентам с ожидаемой выживаемостью менее нескольких недель рекомендован уход, ориентированный на комфорт, включая профилактику жажды, исключение жалоб, связанных с приемом пищи.

— Можно ли как-то предсказать, насколько полезной в плане общей реабилитации окажется питательная поддержка?

— Согласно рекомендациям ESMO (2021), следует ожидать хороший результат НП, если:

• на фоне противоопухолевого лечения проявления системного воспаления минимальны или их нет вовсе либо они поддаются коррекции;

• потеря массы тела медленная или отсутствует;

• основное заболевание находится в стадии стабилизации или прогрессирует медленно;

• нарушения потребления пищи очевидны для пациента, и он понимает, что ему необходима помощь.

И результат может быть отрицательным, если нарушения приема пищи незначительные, за счет чего пациент не видит необходимости в НП. Либо больной паллиативный, то есть с ожидаемо короткой продолжительностью жизни, имеется синдром системного воспаления, не поддающийся терапии, скорость потери массы тела высокая, основное заболевание прогрессирует без перспектив системной терапии, у пациента отсутствует физическая активность и мотивация к продолжению жизни.

— Какие особенности содержатся в российских рекомендациях?

— Согласно отечественным рекомендациям, основными показаниями к НП пациентов на предоперационном этапе являются:

• потеря более 10 % массы тела за последние 6 месяцев;

• ИМТ менее 20 кг/м2;

• гипопротеинемия менее 60 г/л или гипоальбуминемия менее 30 г/л.

Специально для введения НП во время системной и лучевой терапии рекомендации RUSSCO относят к основным показаниям:

• ИМТ менее 20 кг/м²;

• потерю более 5 % массы тела за полгода;

• гипопротеинемию менее 60 г/л или гипоальбуминемию менее 30 г/л;

• отсутствие возможности адекватного питания через рот;

• энтеропатию средней и тяжелой степени.

Согласно рекомендациям ESPEN, ESMO, RUSSCO, необходимо считать потребности в энергии онкологических больных (если это не измерялось индивидуально) такими же, как у здоровых людей — от 25 до 30 ккал/кг, а обеспечение белком — от 1 до 2 г/кг в сутки. При этом необходимо обеспечение суточной потребности в витаминах и минералах. Использование высоких доз микронутриентов при отсутствии специфического дефицита не рекомендовано.

Выделяют 3 основные формы НП:

• дополнение обычного перорального питания специализированным лечебным сипинговым;

• энтеральное питание через назогастральный или назоинтестинальный зонд либо через стому (чрескожную, эндоскопическую, лапароскопическую, лапаротомную);

• парентеральное питание.

При хотя бы частичном сохранении функции ЖКТ предпочтение всегда отдается энтеральному питанию, по возможности пероральному. Оно является наиболее физиологичным, поскольку обеспечивает поступление нутриентов через пищеварительный тракт. Как правило, оно включает фиксированный суточный рацион (завтрак, обед и ужин) с дополнительным питанием готовыми смесями (сбалансированными по белкам, жирам, углеводам, витаминам и микроэлементам) в промежутках между основными приемами пищи.

Подобные продукты специализированного лечебного питания позволяют восполнять потребности в энергии, белке и других нутриентах, улучшая качество жизни и результаты лечения. Употребляют их методом сипинга (маленькими глотками). При выборе сипинга предпочтение отдается высокоэнергетическим высокобелковым смесям, которые в небольшом объеме обеспечивают достаточное поступление белка и энергии. Такие смеси могут быть дополнены омега‑3 полиненасыщенными жирными кислотами рыбьего жира, бета-гидрокси-бета-метил-бутиратом, незаменимыми аминокислотами. Важно отметить, что потребность в белке у онкологических пациентов в 2 раза выше по сравнению с таковой у здоровых людей. Если перорального потребления пищи недостаточно, рекомендуется зондовое энтеральное питание. Если предполагаемая длительность такого питания составляет меньше 30 дней, стоит рассмотреть вопрос об установке назогастрального или назоинтестинального зонда, если больше 30 дней — наложение гастро- или еюностомы. Если нутритивные потребности пациента не удовлетворяются, используется парентеральное питание. Правда, оно противопоказано при механической кишечной непроходимости, выраженных тошноте и рвоте, не купируемых антиэметической терапией, гипоксии, дыхательном и метаболическом ацидозе. Парентеральное питание назначается в случаях, когда пероральное или зондовое питание не обеспечивает потребности организма в энергии и нутриентах.

Показания к парентеральному питанию:

• нет доступа через ЖКТ (перфорация, кишечная обструкция, хилоторакс);

• невозможность доступа к ЖКТ (наличие кожно-кишечных свищей с высокой пропускной способностью, для которых нет зонда, способного обеспечить дистальное положение места введения);

• паралитическая кишечная непроходимость и др.

Для достижения оптимальных результатов обязательно сочетание НП с повышением уровня физической активности.

                                                                                                                                                                                   Александр Рылов, к.м.н.