Статьи
Роль питания в лечении
12.07.2017
Многие пациенты со злокачественными заболеваниями нуждаются в активной нутритивной поддержке уже на этапе своего первого визита к онкологу. Многочисленные данные, накопленные к настоящему времени, не оставляют сомнений в том, что нутритивный статус оказывает прямое влияние на результаты противоопухолевого лечения.
Сергей Анатольевич Кравцов, д.м.н., зав. отделением хирургии опухолей головы и шеи ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер No 1 Департамента здравоохранения города Москвы» Амбулаторный этап — самый важный в скрининге и подготовке пациентов к проведению агрессивного противоопухолевого лечения. Если бы онкологи и другие специалисты первичного звена (стоматологи, челюстно-лицевые хирурги, отоларингологи, терапевты, неврологи, хирурги) задумывались об этой проблеме сразу и не отправляли пациентов на обследование и дальнейшие консультации без рекомендаций по коррекции трофических на- рушений, можно было бы значительно расширить показания к проведению радикального лечения. Гораздо больше пациентов смогли бы получить реальный шанс на выздоровление, даже несмотря на стремительную деградацию соматического статуса. Для примера: пациенты с местно-распространенными опухолями головы и шеи, а именно проксимального отдела пищеварительного тракта, — это самая тяжелая и трагичная категория. Они далеко не всегда могут перенести необходимое лечение в связи с серьезными нарушениями трофического статуса. По мнению многих авторов, недостаточность питания выявляется у 40–80% пациентов с опухолями головы и шеи. Алиментарные нарушения становятся основной причиной развивающихся осложнений или усугубляют их. Кроме того, при выраженных нарушени- ях нутритивного статуса противопоказаны любые методы противоопухолевого воздействия. Адекватная оценка нутритивного статуса и ряд неотложных мер по коррекции трофического статуса пациентов на амбулаторном этапе значительно расширяют возможности реализации плана комбинированного лечения, включающего проведение послеоперационного противоопухолевого воздействия, при этом способствуя улучшению результатов лечения в целом. А сокращение сроков госпитализации пациентов на предоперационном и послеоперационном этапе со значительным снижением койко-дней позволяет сокращать финансовые расходы медицинского учреждения. Мы показали значительное снижение частоты развития послеоперационных осложнений в группе пациентов с амбулаторной коррекцией трофического статуса — этот факт в известной степени также способствует экономии средств. Наконец, подобный подход способствует повышению показателя завершенности радикального лечения и сокращению числа пациентов, которым приходится отказывать в нем.
Практически каждый пациент со злокачественным заболеванием спрашивает врача о том, как и чем ему питаться во время проведения противоопухолевого лечения, какой диеты он должен придерживаться после ее окончания. Врач в ответ нередко дает пациенту распечатку диеты или вовсе ограничивается фразой о необходимости высококалорийного питания. А ведь уже накопилось немало данных, свидетельствующих о том, что правильное питание влияет не только на качество жизни пациента, но и на- прямую может определять весь результат лечения!
Так каким же должен быть «правильный» ответ пациенту? Таким: ведение онкологом скрининга недостаточности питания у пациентов с указаниями о его проведении в медицинской документации. Каждому онкологическому пациенту требуется подбор оптимального рациона и, при необходимости, назначение специализированного питания.
Если становится понятным, что с помощью изменения режима и рациона питания не удается достигнуть поставленной цели, то в качестве дополнительного источника белка и энергии можно использовать питательные смеси для сиппингового питания. Во время заболевания потребности в белке значительно возрастают и их практически невозможно восполнить с помощью обычной диеты. Взрослому человеку необходимо не менее 0,8 г/кг белка. Во время заболевания эти потребности возрастают до 1,5 г/кг. (Источник: рекомендации RUSSCO, Снеговой А.В., Бесова Н.С., Веселов А.В., Кравцов С.А. и соавт. Практические рекомендации по нутритивной поддержке у онкологических больных.) Медленный прием мелкими глотками специализированной смеси, содержащей максимальное количество белка в минимальном объеме, будет давать пациенту дополнительно 36–54 г белка в сутки.
Приведем некоторые результаты исследований. По данным Alshadwi (2013) до 60% пациентов с опухолями головы и шеи в момент своего пер- вого обращения к врачу-онкологу уже имеют признаки нутритивной недостаточности, причем потеря массы тела нередко достигает 10%. Опухоли данной локализации становятся причиной развития тризма, одинофагии, дисфагии, сдавления верхних отделов пищеварительной и дыхательной системы.
Подобным образом нутритивная недостаточность (в 30–60% случаев) развивается при поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Stratton et al. 2003; Burgos et al. 2012). Примерно такая же картина наблюдается и при колоректальном раке, занимающем ведущие позиции в показателях заболеваемости и смертности среди онкологических пациентов.
Вероятность развития синдрома анорексии–кахексии среди таких пациентов достаточно высока, однако онкологи часто упускают из внимания состояние нутритивного статуса пациента, что негативно отражается на результатах лечения и вероятности развития нежелательных явлений (Schwegler et al. 2010).
Приблизительно 20% смертей онкологических пациентов можно косвенно связать с наличием нутритивной недостаточности (Waitzberg et al. 2001, Capra et al. 2001). Она не только способствует прогрессии заболевания, но и влияет на показатели послеоперационной летальности.
Так, Burden et al. (2010) описали связь предоперационной потери веса с повышенным уровнем послеоперационной летальности пациентов с опухолями ободочной кишки. Bertrand et al. (2002) показали, что коррекция нутритивной недостаточности в течение 7–10 дней перед операцией значитель- но повышает качество жизни и на 10% снижает количество послеоперационных инфекционных осложнений.
Оценка нутритивного статуса
Из-за рисков, при которых недостаточное питание оказывает влияние на исходы лечения, необходимо идентифицировать его до начала терапии.1. Недостаточность питания
Недостаточность питания определяют как потерю веса более 10% от нормального показателя рекомендованной массы тела (РМТ), что в основном отражает мышечное истощение. Оценить рекомендованную массу тела можно по формуле Брока:
При росте
- 155–165см РМТ(кг)=рост(см)–100
- 160–175 см РМТ (кг) = рост (см) – 105
- больше 175 см РМТ (кг) = рост (см) – 110
Отклонение фактической массы тела (ФМТ) от РМТ рассчитывают по формуле:
снижение массы от РМТ (%) = 100 × (1 – ФМТ/РМТ).
2. Объективные признаки нутритивной недостаточности
Часто пациенты сами жалуются на неконтролируемую потерю веса, снижение аппетита и общую утомляемость. Однако ориентироваться только на изменение веса, как основной показатель нутритивного статуса, не стоит даже при использовании рутинных антропометрических измерений, потому что они не отражают внезапных изменений. Зачастую пациенты не выглядят истощенными, однако это не означает, что у них нет недостаточности питания. У этих пациентов уже может иметься саркопения (истощение мышечной массы), которая оказывает негативное влияние как на состояние пациента, так и на результаты лечения в целом. Хейлоз, стоматит и сухость кожи могут свидетельствовать об авитаминозе и недостатке других микроэлементов. (Carney et al. 2002).3. Методы определения нутритивной недостаточности
1. NRS 2002 Рекомендован Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN) для оценки наличия нутритивной недостаточности или риска ее развития у взрослых пациентов в процессе стационарного лечения (Kondrup et al. 2003). На I этапе скрининга предлагается ответить «да» или «нет» на 4 вопроса:- Индекс массы тела пациента ниже 20,5?
- Отмечал ли пациент снижение массы тела в течение последних 3 месяцев?
- Сократилось ли количество потребляемой пациентом пищи на протяжении последней недели
- Относится ли пациент к группе «тяжелых пациентов»?
Если все ответы отрицательные, рекомендуется повторить скрининг через неделю. Если есть хотя бы один положительный ответ, то переходят ко II этапу скрининга.
2. Субъективная глобальная оценка со стояния питания
Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN) рекомендует использовать опросник «Глобальная субъективная оценка пациентов». Он оценивает не только изменения антропометрических показателей, но и физиологических функций организма. Пациенты распределяются на 3 группы (А, B, C), соответствующие норме, умеренной и тяжелой недостаточности питания.
3. Индекс нутритивного риска (Nutritional Risk Index)
Этот инструмент представляет собой формулу, учитывающую массу тела и уровень сывороточного альбумина: (1,519 × сывороточный альбумин, г/дл) + {41,7 × реальная масса тела (кг)/ рекомендованная масса тела (кг)}. Затем пациент попадает в одну из 3 групп:
- нет нутритивной недостаточности (NRI > 97,5);
- умеренная недостаточность питания (97,5 ≥ NRI ≥ 83,5);
- тяжелая недостаточность питания (NRI < 83,5).
НАШИ ПАРТНЕРЫ
