Российская концепция поддерживающей терапии

— В чем отличие поддерживающей терапии от паллиативной? Еще совсем недавно эти понятия никто не разделял.

— Сегодня мы считаем, что основная задача паллиативной помощи — коррекция симптомов заболевания тогда, когда все возможности лечения уже исчерпаны. Речь идет об улучшении качества «оставшейся» жизни. Это оценка и надлежащая коррекция болевого синдрома, устранение физиологических нарушений, психосоциальная и духовная поддержка пациентов и их родных. Поддерживающая терапия (supportive care) имеет другие цели: это профилактика и коррекция нежелательных явлений в процессе лечения, что в конечном счете повышает качество и эффективность самого лечения, а следовательно, и выживаемость онкологических пациентов.

Кроме того, существует разделение понятий «поддерживающая терапия» и «поддерживающее лечение». Если мы говорим о коррекции осложнений или устранении нежелательных симптомов заболевания, то подразумевается поддерживающая терапия с использованием как фармакологических, так и нефармакологических методов. Поддерживающее лечение (maintenance therapy) — это снижение интенсивности лечения с целью сохранения достигнутого противоопухолевого эффекта и профилактики прогрессирования заболевания.

— Почему проблема поддерживающей терапии в мире так актуальна?

— Во-первых, во всем мире, в том числе и у нас, значительно увеличивается число онкологических пациентов старшей возрастной группы. Например, по данным на конец 2015 г. на учете в онкологических учреждениях нашей страны состояли около 3,4 млн человек. Больше трети этих людей старше трудоспособного возраста. Проблема в том, что есть доказанная взаимосвязь между возрастом и осложнениями противоопухолевого лечения. Так, в 2007 г. Hyman B. Muss et al. проанализировали количество осложнений, которые возникали на фоне адъювантной химиотерапии по поводу рака молочной железы, у пациентов двух возрастных групп: моложе 50 лет и старше 50 лет. Следует отметить, что выбор в пользу группы адъювантного лечения неслучаен. Он позволяет исключить влияние тяжести самого онкологического процесса на развитие нежелательных явлений. Результаты несложно предсказать: осложнения у пациентов старшей возрастной группы развивались чаще. В частности, лейкопения наблюдалась в 34 % случаев против 16 %, нейропатия — в 18 % против 8 %, тошнота и рвота — в 14 % против 10 %. Кроме того, в 2011 г. A. Hurria et al. показали, что статус ECOG и индекс Карновского, на которые мы привыкли ориентироваться, чтобы оценить вероятность развития осложнений, не имеют прогностической значимости у пациентов старшего возраста. Это, вероятно, можно объяснить большей частотой сопутствующих патологий у таких пациентов. Согласно данным исследования E. Kulakova et al. (2014), которое включало более 130 тыс. пациентов, количество сопутствующих заболеваний оказывает непосредственное влияние на смертность в результате инфекционных осложнений.

Единственной работой по оценке коморбидности в популяции российских пациентов является работа А. Л. Верткина и соавт. (2012). Они проанализировали материал более 3 тыс. патологоанатомических исследований и пришли к выводу, что у больных с соматическими заболеваниями, которые поступили в стационар по поводу декомпенсации хронического заболевания, частота коморбидности составляет 94,2 %, а средний возраст — примерно 67,8 года. Это дает нам основание полагать, что в нашей стране пациенты в возрасте старше 65 лет будут страдать от большего количества осложнений противоопухолевого лечения и в большей степени нуждаются в поддерживающей терапии. Но увеличение числа возрастных пациентов — не единственный тренд, с которым мы работаем.

— Какие еще есть тенденции?

— Изменение самого характера осложнений на фоне противоопухолевого лечения. Это связано с тем, что появляется все больше таргетных или иммуноонкологических препаратов, которые в большинстве своем дают не острые нежелательные реакции, а отсроченные. Кроме того, их спектр и тяжесть требуют обязательных консультаций с врачами других специальностей. Поэтому зачастую онкологи не готовы работать с осложнениями. Это проблема, которую нам только предстоит внимательно изучать и учиться с ней справляться.

— Расскажите, пожалуйста, об истории развития поддерживающей терапии.

— В 2008 г. MASCC впервые официально использовала термин «поддерживающая терапия», а уже в следующем году впервые в России при поддержке академика РАН М. И. Давыдова мы совместно с Евразийской федерацией по онкологии (EAFO) организовали семинар по поддерживающей терапии в онкологии. С 2010 по 2012 гг. нами были проведены три успешные школы по поддерживающей терапии, а в 2013 г. создана рабочая группа в рамках Российского общества клинической онкологии (RUSSCO). В 2013 г. совместно с проф. В. Б. Ларионовой, с. н. с. И. Б. Кононенко и др. были разработаны 11первыхвРоссииклиническихрекомендацийпоподдерживающей терапии на основе нашего собственного опыта и опыта европейских коллег. К 2015 г. были созданы еще 8 новых разделов, а в 2017 г., уже в рамках профессионального общества специалистов по поддерживающей терапии в онкологии (RASSC), мы создали 25 современных протоколов клинических рекомендаций по поддерживающей терапии, которые впервые в России были представлены в виде алгоритмов, позволяющих врачу быстро определить тактику, необходимую для коррекции развившихся осложнений.

В своих рекомендациях мы затронули темы, новые не только для нашей страны, но и для мировой онкологии. Мы разработали рекомендации по лечению гепатотоксичности, органной недостаточности, ладонно-подошвенного синдрома и ладонно- подошвенной кожной реакции, оценке синдрома слабости и качества жизни. Но одно дело — разработать и написать клинические рекомендации, а другое — объяснить и научить, как адекватно ими пользоваться.

— Вы говорите, наверное, про школы по поддерживающей терапии?

— Да, именно о них. Основная цель наших школ — внедрение современных научных данных и практических рекомендаций в клиническую практику. За последние годы мы с моими коллегами, в частности, В. Б. Ларионовой и И. Б. Кононенко, смогли протестировать 14 онкологических учреждений в разных городах России. Более 480 врачей отвечали на самые разные вопросы по поддерживающей терапии, связанные с практическими аспектами применения тех или иных препаратов. До начала школы многие наши коллеги не могли сделать правильный выбор в пользу той или иной тактики лечения.

Например, что касается профилактики тошноты и рвоты, только 3 % врачей выбрали верную тактику. На вопросы по колониестимулирующим факторам 6 % опрошенных онкологов дали правильные ответы. За время работы школы нам удалось повысить уровень знаний практически на четверть, что, по моему мнению, является весьма неплохим результатом.

— А есть способы, кроме школ и конференций, сделать информацию по поддерживающей терапии еще более доступной?

— Да, конечно, есть. Например, все протоколы клинических рекомендаций по поддерживающей терапии выложены в свободном доступе на сайте RASSC. Кроме того, мы попытались создать алгоритмы персонализированных подходов в поддерживающей терапии. Речь идет об онлайн-калькуляторах, которые позволяют рассчитать доступные опции для коррекции анемии, определить целесообразность назначения колониестимулирующих факторов или остеомодифицирующих агентов. Они также доступны на сайте RASSC в разделе наших рекомендаций. Кроме того, мы продолжаем проводить школы в рамках дискуссионного клуба своего общества.

— Какие планы у RASSC на будущий год?

— Сейчас мы работаем, в частности, над тем, чтобы структурировать наши знания о нежелательных явлениях. Следует понимать, что поддерживающая терапия — это мультидисциплинарный раздел, который требует работы врачей очень многих специальностей.

В результате пациент с клинически незначимыми симптомами, упущенными из виду врачом, может получить спектр различных реакций, которые могут значительно повлиять на объем лечения.

В текущем году мы также планируем плотно работать на конференциях и школах. Кроме того, мы недавно создали клуб молодых ученых RASSC под руководством д. м. н. К. С. Титова, а председателем клуба стал молодой и перспективный ученый А. Казаков. В рамках этого клуба студенты старших курсов, ординаторы и аспиранты готовят презентации, описывают клинические случаи, которые разбирают вместе со своими наставниками и приглашенными экспертами. Мы надеемся, что так мы сможем подготовить специалистов, которые владеют современными знаниями в области поддерживающей терапии.

Лучшие работы клуба будут представлены на II Международном симпозиуме «Поддерживающая терапия в онкологии: от теории к практике» в Екатеринбурге, который состоится 12 октября 2018 г.

Мы активно приглашаем всех желающих посетить симпозиум, а наших младших коллег — принять участие в работе клуба молодых ученых. Всю необходимую информацию и контакты можно найти на сайте www.RASSC.org.Мы вас ждем!