Клинические рекомендации (КР) «Нарушения липидного обмена» разработаны РКО при участии НОА, утверждены Минздравом России в феврале 2023 г. и приобрели законодательный характер с 1 января текущего года. Профессор Игорь Владимирович СЕРГИЕНКО рассказал об основных изменениях в обновленном документе по сравнению с положениями аналогичных КР 2020 г., а также о ключевых различиях между новыми российскими и европейскими рекомендациями по коррекции нарушений липидного обмена для снижения сердечно-сосудистого риска (ССР) ЕОА/ЕОК 2019 и ЕОК 2021*.

— Игорь Владимирович, что мы сейчас называем дислипидемиями и с какими более ранними клиническими рекомендациями вы хотели бы сравнить документ 2023 года? 

— Нарушения липидного обмена, или дислипидемии, включают целый спектр состояний, при которых концентрации липидов и липопротеинов крови выходят за  пределы нормы. Дислипидемии могут быть вызваны как приобретенными (вторичными), так и  наследственными (первичными) причинами и ассоциироваться с  повышенным риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ). 

Давайте рассмотрим основные изменения в обновленных клинических рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена, одобренных Минздравом России и утвержденных к применению с 2023 г. (далее КР 2023), в сравнении с действующим документом VII пересмотра. Он был опубликован Национальным обществом по изучению атеросклероза (НОА) в 2020 г. (далее — КР 2020). При этом важно сопоставить актуальные положения, содержащиеся, с одной стороны, в российских и с другой—в зарубежных рекомендательных документах по  профилактике сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в  клинической практике и  ведению дислипидемий (ЕОА/ЕОК 2019 и  ЕОК 2021). Особый акцент необходим на изменениях в  тактике ведения отдельных категорий пациентов в  соответствии с  данными последних метаанализов и  систематических обзоров. 

— Какова на  сегодня распространенность дислипидемий? 

— Нарушения липидного обмена являются одной из наиболее часто встречающихся патологий как в  мире, так и  в  нашей стране. Результаты эпидемиологических исследований последних лет показывают, что в РФ распространенность гиперхолестеринемии (содержание общего холестерина (ХС) свыше 5,0 ммоль/л) как атерогенного нарушения обмена липидов составляет в  среднем 58 %, а повышенный уровень ХС липопротеинов невысокой плотности (не-ЛВП) (более 3,7 ммоль/л) выявлен у 75 % россиян. 

В то же время область изучения дислипидемий представляет собой активно развивающееся научное направление, в рамках которого проводятся рандомизированные клинические (РКИ) и  эпидемиологические исследования. Их результаты и  стали поводом для обновления существующих отечественных рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена 2020 г. 

— В чем, по вашему мнению, сильнее всего изменились КР 2023 по сравнению с 2020 годом? 

— Одно из  важнейших нововведений — применение новой шкалы SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation 2) для стран с высоким ССР. В отличие от шкалы SCORE, обозначающей только вероятность сердечно-сосудистой (СС) смерти, расчетные показатели SCORE2 указывают на  обобщенный риск фатальных и  нефатальных ССО в процентах на протяжении ближайших 10 лет. Кроме того, в SCORE2 при определении суммарного риска АССЗ вместо значения общего ХС (ОХС) используется содержание ХС не-ЛВП. Этот расчетный показатель представляет собой разность величин ОХС и  ХС ЛВП и  служит более точным параметром, учитывающим все атерогенные частицы и  превосходящим ОХС в способности прогнозирования основных ССО. 

Обновленная версия SCORE также охватывает расширенный возрастной диапазон от 40 до 90 лет, включая шкалу SCORE2-OP (Older Persons) для лиц от 70 лет и старше. В  целом указанные изменения позволили более точно определить суммарный риск ССО и увеличили количество относительно здоровых людей, для которых такая оценка возможна. Так, по  данным исследования ЭССЕ-РФ реализация нового подхода к расчету риска ССО привела к  возрастанию в 14 (!) раз количества 40–64-летних пациентов с показаниями к гиполипидемической терапии (ГЛТ) в качестве первичной профилактики (без АССЗ, сахарного диабета (СД) и хронической болезни почек (ХБП)) по сравнению с использованием шкалы SCORE согласно КР 2020. Для обеспечения стратификации ССР по  SCORE2 в  новых КР всем лицам старше 40  лет рекомендуется скрининг, включающий биохимический анализ крови с оценкой липидного профиля. 

Важно подчеркнуть, что стратификация риска по шкале SCORE2 не рекомендована при наличии единственного, но выраженного фактора риска ССО, а  также подтвержденных АССЗ, СД, ХБП и  семейной гиперхолестеринемии (СГХС). Такие пациенты автоматически относятся к группе высокого/очень высокого кардиоваскулярного риска и  требуют интенсивной коррекции риск-факторов. Наличие стеноза более 50  % в  магистральных артериях любого сосудистого бассейна по  данным любых инструментальных методов, даже в отсутствие клинических симптомов, также определяет больного в категорию очень высокого риска, исключая возможность применения шкалы SCORE2. 

И еще: в обновленной шкале определены три категории ССР вместо указанных в SCORE четырех прежних. Это обстоятельство нашло отражение в изменении характеристик категорий риска в отечественных рекомендациях 2023 г., где количественные показатели (в процентах) глобального низкого и умеренного 10-летнего ССР одинаковы. При этом категория умеренного риска отличается наличием у пациента СД. 

— Есть ли заметные различия между прежними и  новыми отечественными рекомендациями по тактике лечения? 

— Безусловно. Новый документ по сравнению с КР 2020 имеет некоторые отличия, касающиеся тактики ведения пациентов в зависимости от ССР и содержания ХС. Так, пациентам группы высокого риска в плане первичной профилактики при уровне ХС ЛНП от  1,8 до  2,6  ммоль/л рекомендовано поддержание здорового образа жизни (ЗОЖ) и,  возможно (по  решению врача), назначение липидснижающей терапии, если целевой уровень ХС ЛНП не будет достигнут. Это полностью согласуется с соответствующими положениями EОА/EОК 2019, тогда как КР 2020 в подобной ситуации требовали соблюдения правил ЗОЖ и одновременного медикаментозного лечения. 

— А что нового в применении отдельных гиполипидемических препаратов? 

— Что касается медикаментозной коррекции дислипидемий, то  в  российских рекомендациях 2023 г. к основным классам лекарственных средств добавлен инклисиран — химически модифицированная двухцепочечная малая интерферирующая РНК. Препарат вводится подкожно 3 раза в течение первого года, а затем двукратно в год. В гепатоцитах инклисиран запускает процесс деградации матричной РНК пропротеиновой конвертазы субтилизинкексинового типа 9 (PCSK9), тем самым увеличивая рециркуляцию и  экспрессию рецепторов ЛНП с последующим снижением уровня ХС ЛНП в крови. 

Долгосрочная гиполипидемическая эффективность и  безопасность инклисирана подтверждены в группе клинических исследований ORION для пациентов с СГХС, АССЗ и эквивалентами ССР или 10-летним риском ССО свыше 20 % по Фрамингемской шкале. Установлено также, что назначение препарата приводит к  снижению содержания ХС ЛНП у указанных категорий больных на 50– 58 % как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. В метаанализе по результатам трех РКИ показано уменьшение частоты серьезных неблагоприятных кардиоваскулярных событий на 24 %. 

— Каким пациентам согласно КР 2023 теперь рекомендован инклисиран? 

— Наряду с алирокумабом и эволокумабом он показан при дислипидемии у пациентов экстремального и очень высокого риска в  случае повышения ХС ЛНП на  фоне комбинированной терапии, включающей ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (3-гидрокси3-метил-глутарил-коэнзим А-редуктазы) — препарат группы статинов в  максимально переносимой дозе, а также эзетимиб с целью первичной и вторичной профилактики ССЗ. Инклисиран рекомендуется и  пациентам с непереносимостью любой дозы ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы, не  достигшим на фоне приема эзетимиба целевых показателей ХС ЛНП. Следует сказать о  ряде других новых положений КР 2023, совершенствующих алгоритм ведения больного для достижения целевого уровня ХС ЛНП. Если расчетная степень снижения (в процентах) содержания этой фракции ХС при монотерапии ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы не позволяет достичь необходимых терапевтических целей, возможны опции комбинированного лечения, в том числе: 

• при значительном повышении уровня ХС ЛНП (более 4,0 ммоль/л) у пациентов очень высокого риска рекомендуется рассмотреть возможность инициального назначения ингибитора ГМГ-КоАредуктазы и эзетимиба, предпочтительно в  одной таблетке или капсуле (зарегистрированы комбинации розувастатин + эзетимиб и  аторвастатин + эзетимиб). Помимо фиксированных также могут использоваться нефиксированные комбинации статинов с эзетимибом; 
• в случае значительного увеличения содержания ХС ЛНП (выше 5,0 ммоль/л) у  больных экстремального или очень высокого риска рекомендуется рассмотреть возможность инициального применения ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы в  максимально переносимой дозе, эзетимиба и ингибиторов PCSK9: алирокумаба, эволокумаба или инклисирана. 

— Появились ли изменения в российских рекомендациях по нарушению липидного обмена 2023 года в алгоритме лечения гипертриглицеридемии? 

— Да, и  это связано с  результатами завершившегося исследовательского протокола REDUCE-IT с участием 8179 пациентов. В  ходе его доказано влияние омега-3 (ω-3) полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) на первичные конечные точки. Критериями включения были: 

• установленные в  анамнезе ССЗ (примерно 70 % пациентов) или СД 2-го типа вместе с  одним или несколькими факторами риска; 
• уровень триглицеридов (ТГ) выше 2,3 и ниже 5,6 ммоль/л; 
• достигнутое целевое значение ХС ЛНП более 1,03 и менее 2,6 ммоль/л. 

Первичной конечной точкой была длительность от рандомизации до первого события: кардиоваскулярная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный ишемический инсульт, реваскуляризация, нестабильная стенокардия. У принимавших ω-3 ПНЖК (в  форме эйкозапентаеновой кислоты) 4 г в сутки в сравнении с группой плацебо продемонстрировано снижение относительного риска серьезных неблагоприятных СС событий на  25  %. Таким образом, эти препараты в соответствии с современными взглядами являются основными для снижения величины ТГ и могут использоваться для лечения гипертриглицеридемии в дозе 2–4 г в сутки. В частности, пациентам высокого/очень высокого риска, достигшим на терапии статинами содержания ТГ 1,7–2,3 ммоль/л, рекомендовано добавить препарат ω-3 ПНЖК в  дозе до  2  г по 2 раза в сутки. 

— Для каких категорий больных в обновленных КР изменены терапевтические алгоритмы?

— В соответствии с  данными завершившихся в 2019 г. метаанализов и крупномасштабных клинических исследований обновлены алгоритмы лечения дислипидемий у следующих лиц: 

• пациентам с СД 2-го типа и ССЗ, имеющим высокий/очень высокий ССР, в  качестве гипогликемической терапии рекомендованы ингибиторы натрий-зависимого котранспортера глюкозы 2-го типа (SGLT2): эмпаглифлозин для уменьшения вероятности новых кардиоваскулярных событий либо дапаглифлозин для снижения риска госпитализаций по причине сердечной недостаточности; 
• пожилым (60–74  года) и  пациентам старше 75 лет при наличии высокого/ очень высокого риска в  целях первичной профилактики рекомендовано лечение препаратом группы статинов; 
• в терапии больных с ХБП I–IV стадии и уровнем ТГ свыше 1,7 ммоль/л с целью снижения содержания в  крови этих веществ следует рассмотреть назначение ω-3 ПНЖК; 
• по результатам систематического обзора и метаанализа повышена степень доказательности для рекомендации продолжить исходную ГЛТ пациентам с  ХБП V стадии с  АССЗ, уже принимающим статин, эзетимиб или комбинацию статин + эзетимиб на момент начала диализа. 

Кроме того, в раздел КР 2023 по лечению дислипидемий в  отдельных клинических ситуациях впервые вошли материалы о тактике в отношении больных с цереброваскулярной болезнью и клапанными пороками сердца. 

— Как бы вы обозначили основной вектор изменений в КР 2023 по сравнению с документом 2020 года? 

— Думается, что в целом новые национальные рекомендации по  нарушениям липидного обмена предполагают повышение точности глобальной оценки риска для профилактики ССЗ и более широкий подход к коррекции дислипидемии, включая акцент на предпочтительное использование комбинированной липидмодифицирующей терапии. 

— Расскажите теперь, пожалуйста, подробнее о наиболее важных различиях между российскими и европейскими рекомендациями. 

— Сравнительный анализ новых российских рекомендательных документов по дислипидемиям 2023 г. и действующих европейских КР по контролю нарушений липидного обмена и  профилактике ССО в клинической практике показал ожидаемое сходство большинства положений. В частности, совпадают шкалы стратификации риска SCORE2 и SCORE2-OP, большая ́ часть определений категорий ССР, а также установки относительно целевых значений ХС ЛНП и основные принципы медикаментозной терапии дислипидемий. 

Однако между двумя группами документов есть и  определенные различия. Одно из наиболее важных—закрепление введенной в РФ категории экстремального риска (внутри категории очень высокого риска). Это понятие включает наличие двух и более ССО в течение 2 лет, несмотря на оптимальную ГЛТ и/или достигнутый уровень ХС ЛНП менее 1,4  ммоль/л. Введение такой категории подразумевает не только рекомендацию по достижению более низкого целевого показателя ХС ЛНП менее 1,0 ммоль/л, но и возможность начала тройной комбинированной ГЛТ до выписки из стационара в случае повторного острого СС или кардиоваскулярного события на протяжении 2 лет в любом сосудистом бассейне. 

Поскольку схема лечения пациентов очень высокого риска с АССЗ, содержащая характеристики экстремального риска, опубликована в  2022  г. в  статье проф. K.K. Ray в European Journal of Cardiology, в будущем можно предполагать включение этого алгоритма в европейские КР. 

Другое существенное отличие — отнесение к  категории высокого риска больных со стенозами любой артерии 25–49 %. Отмечу, что выделение в категорию очень высокого риска пациентов с артериальными стенозами свыше 50 % впервые реализовано в нашей стране. В последующем это положение вошло и  в  европейские рекомендации. Наличие схемы терапии при повышенном содержании ТГ, разработанной в соответствии с итогами масштабных исследовательских протоколов REDUCE-IT, FIELD, ACCORD и  нескольких метаанализов, также относится к особенностям отечественных КР. 

Накопление весомых результатов по эффективному и  безопасному снижению уровня ХС ЛНП в РКИ с применением инклисирана послужило основанием для его включения в российский документ по дислипидемиям (в  отличие от  европейских) с  классом доказательности I. Несмотря на то что исследование ORION-4 по изучению влияния инклисирана на первичные конечные точки завершится только в 2025 г., совет российских экспертов принял решение экстраполировать данные по суррогатным конечным точкам до получения окончательных результатов. 

Важными чертами отечественных КР в части терапии отдельных категорий пациентов также являются положение о приемлемости в качестве первичной профилактики у  пациентов с  СГХС старше 5  лет как монотерапии эзетимибом, так и  комбинации статин + эзетимиб; рекомендация назначения больным с СД не всех препаратов группы ингибиторов SGLT2, а  лишь эмпаглифлозина и дапаглифлозина с их доказанной эффективностью по  результатам РКИ с первичными конечными точками. 

— В заключение нашей беседы хочется отметить, что российскими экспертами и в том числе вами как членом президиума рабочей группы по разработке и пересмотру КР проделана огромная и крайне полезная для пациентов работа. Вернее, я бы сказал так: полезная в случае высокой приверженности к лечению… 

— Вы затронули действительно очень актуальную тему. Несмотря на  усилия по продвижению инноваций в лечении дислипидемий, соблюдение положений КР на  практике остается проблематичным. По данным масштабного наблюдательного исследования результатов назначения ГЛТ DA VINCI (5888 участников из 18 стран Европы, которым проводилась первичная и вторичная профилактика дислипидемии), только каждый третий пациент достигает целевых показателей ХС ЛНП, указанных в  рекомендациях ЕОА/ЕОК 2019. Возможность достижения терапевтических целей при лечении нарушений липидного обмена — многогранная проблема. При этом одним из  главных условий контроля над дислипидемией как хроническим заболеванием является высокий уровень взаимодействия врача и  пациента. К  сожалению, в России, как и в западных странах, достичь этого еще не получается — по крайней мере, настолько устойчиво и в такой степени, как нам бы хотелось. 

Ознакомиться с российскими клиническими рекомендациями «Нарушения липидного обмена. 2023» можно по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/752_1. 

Беседовал Александр Рылов, к.м.н. 

________
* РКО — Российское кардиологическое общество; НОА — Национальное общество по изучению атеросклероза; ЕОА — Европейское общество атеросклероза; ЕОК — Европейское общество кардиологов