Ротавирусная инфекция, или День сурка в практике педиатра

С декабря по май в профессиональной жизни педиатра повторяется одно и то же — наступает своеобразный День сурка, связанный с всплеском заболеваемости ротавирусной инфекцией (РВИ). Для ее элиминации необходимо формирование коллективного иммунитета, то есть охват вакцинопрофилактикой то ли 60, то ли 80 или даже 90 % населения — точных цифр пока никто не знает. Как этого добиться, рассказывает главный внештатный инфекционист департамента здравоохранения Томской области Ю.А. Ермолаева

ЧАСТЫЙ ПАТОГЕН 

Элиминировать РВИ пока не удалось ни  одной стране вне зависимости от уровня ее развития. Ежегодно в мире регистрируется более 475 млн случаев гастроэнтерита у детей, причем чаще всего ротавирусной этиологии. Устойчивость возбудителя во внешней среде (в водопроводной воде, фекалиях, на фруктах и разных поверхностях он может сохранять жизнеспособность месяцами), в том числе к химическим дезинфектантам, делает ротавирус практически неубиваемым и потому крайне опасным, особенно для детей младше года и раннего возраста. К тому же РВИ отличается неконтролируемостью путей передачи (водного и воздушно-капельного). Ребенок начинает выделять ротавирус до возникновения симптомов и продолжает делать это после их исчезновения. Вот и получается, что стандартные санитарные мероприятия оказываются практически неэффективными для контроля за РВИ, посетовала Юлия Александровна. 

В 2022 году в нашей стране почти половина случаев острых кишечных инфекций (ОКИ) установленной этиологии приходилось на РВИ при заболеваемости 61,7 человека на 100 тыс. населения, что было ниже среднемноголетнего уровня. Наиболее высокие показатели заболеваемости РВИ зафиксированы у детей 1–2 лет (1063 на 100 тыс.) и первого года жизни (699 на 100 тыс.). 

РВИ занимает второе место среди очагов групповой заболеваемости, вызванных возбудителями с фекально-оральным механизмом передачи. Число таких очагов в 2022 году составило 103 (1056 пациентов), а в 2020 году их было всего 27 (219 больных). При этом 94 из 103 очагов зарегистрированы в дошкольных и образовательных учреждениях с 721 заболевшим. 

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ 

Для РВИ характерны инкубационный период от 12 часов до 5 дней, острое начало с повышением температуры, заложенностью носа, насморком, кашлем, лихорадкой, интоксикацией, многократной рвотой, водянистой пенистой диареей желтого цвета, урчанием и вздутием живота и болью в нем. К внекишечным проявлениям инфекции относятся гепато- и гепатоспленомегалия, увеличение размеров поджелудочной железы, уплотнение стенок чашечно-лоханочной системы почек, анемия, пневмония, миокардит. Рвота и диарея способны привести к обезвоживанию, нарушению водно-электролитного баланса, шоку и даже летальному исходу. 

Диагностика ротавирусного гастроэнтерита (РВГЭ) проста: антигены возбудителя в кале обнаруживают с помощью иммуноферментного анализа, иммунохроматографии и обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции. Этиотропное лечение РВГЭ не разработано, терапия доступна лишь патогенетическая (оральная и парентеральная регидратация) и симптоматическая (пробиотики, сорбенты, ферменты). 

РВИ у детей первого года жизни отличается рядом особенностей. Она редко встречается в первом полугодии. Младенцы (обычно с 6 месяцев) заражаются от мамы или персонала и переносят инфекцию очень тяжело за счет развития эксикоза и осложнений. У 90 % новорожденных и детей первого года жизни с РВИ возникает вторичная лактазная недостаточность. Характерно постепенное начало заболевания: незначительная вялость, снижение аппетита, появление или усиление срыгиваний. Само течение РВИ более вялое, торпидное. Ухудшается качество стула без увеличения кратности дефекаций, происходит быстрая потеря массы тела. Часто присутствуют микст-инфекции в сочетании с поражением кожи, воспалением пупочной ранки. На фоне РВИ, как правило, развиваются дисбиоз кишечника и различные синдромы мальабсорбции. 

Еще одна особенность РВГЭ — повторные госпитализации, через которые по второму кругу проходят 20 % детей, а по третьему и больше — каждый десятый ребенок в течение года. После повторных эпизодов у многих развиваются функциональные расстройства органов пищеварения, синдром мальабсорбции и (или) избыточного бактериального роста, нутритивная недостаточность. К пяти годам 95 % детей инфицируются ротавирусами. Прискорбно, но факт: в развивающихся странах ротавирусная диарея каждую минуту убивает ребенка. 

ОПОЗДАНИЕ НА ТРИ ГОДА 

В соответствии с графиком реализации «Стратегии развития иммунопрофилактики до 2035 года» вакцинацию против РВИ планировали включить в национальный календарь профилактических прививок в 2022 году. Но ее появление там теперь ожидается только в 2025 году. Минздрав России объясняет это тем, что вакцина не производится в стране по полному циклу, как того требует «Стратегия». Сейчас национальный календарь с 2014 года предусматривает иммунизацию против РВИ пока лишь по эпидемическим показаниям. Точно так же обстоят дела с вакцинацией против ветрянки, вируса папилломы человека и менингококковой инфекции. 

Охват вакцинацией против РВИ целевой когорты как в 2021 году (привиты 95 тыс. детей — 6,23 %), так и в 2022-м (101 тыс. детей — 7,15 %) остается неудовлетворительным, то есть крайне низким для сдерживания заболеваемости. Хотя есть и некоторые успехи в реализации региональных программ вакцинации против РВИ. При крайне низком охвате ею целевой когорты в общем по стране наилучшие показатели, достаточные для влияния на заболеваемость, в 2022 году были достигнуты в Ямало-Ненецком автономном округе (65 %), Бурятии (40 %), Сахалинской области (37 %) и Московском регионе (34 %). Эффект не замедлил сказаться: в Московской области в три раза снизилось число госпитализаций младенцев по поводу РВГЭ, в Свердловской заболеваемость РВИ детей первых двух лет жизни уменьшилась в 1,4–2,4 раза, в Тюменской число госпитализаций детей первого года жизни по поводу РВГЭ сократилось на 91 %, а в Красноярском крае пациентов того же возраста с ОКИ стало меньше в 1,4 раза, в Ханты-Мансийске младенцы стали на 83 % реже болеть РВИ. 

Вакцинация против ротавируса индуцирует иммунный ответ, аналогичный естественной инфекции, защищая от РВИ средней и тяжелой степени, а также предотвращая госпитализацию и летальные исходы, снижая заболеваемость, ослабляя тяжесть течения и продолжительность ротавирусной инфекции. Все это в целом уменьшает социально-экономический ущерб для страны. 

ВАКЦИНЫ НА ВЫБОР 

В России зарегистрированы две ротавирусные вакцины (РВВ). 

1. Рота-V-Эйд® для профилактики РВИ (ООО «Фарм Эйд Лтд»)—пентавалентная, живая на  основе живых реассортантов человеческого и бычьего ротавирусов серотипов G1, G2, G3, G4, G9, выращенных на культуре клеток Vero. Показания к применению: активная иммунизация здоровых детей от 6 до  32 недель жизни для профилактики гастроэнтерита, вызванного ротавирусами вышеуказанных серотипов. Срок введения первой дозы — с 6-й до 24-й недели. 

2. Пентавалентная живая РВВ (США) на основе реассортантов человеческого и бычьего ротавирусов серотипов G1, G2, G3, G4, P1A, выращенных на культуре клеток Vero. Показания к применению: активная иммунизация здоровых детей от 6 до  32 недель жизни для профилактики РВГЭ, вызванного ротавирусами серотипов G1, G2, G3, G4 и серотипов G, содержащих P1A (например, G9). Срок введения первой дозы—с 6-й до 12-й недели. 

Обе вакцины взаимозаменяемы, однако курс вакцинации ребенка против РВИ по возможности должен быть проведен одним и тем же препаратом. Если РВВ, которую использовали в предыдущий раз, по каким-то причинам недоступна или неизвестна, курс следует завершить любым доступным лицензированным препаратом. Повторное начало вакцинации новым препаратом не рекомендуется. Если курс включает несколько вакцин или же они неизвестны, необходимо ввести в общей сложности три дозы РВВ для завершения полного прививочного цикла. Эффективность полного курса, в рамках которого использовалось более одной РВВ, вероятно, будет выше, чем незавершенного цикла с одной вакциной. Риск побочных явлений курса с использованием двух (или более) разных вакцин будет не выше, чем при иммунопрофилактике одним и тем же препаратом. 

КАК ПРИВИВАТЬ РЕБЕНКА 

Курс вакцинации состоит из трех доз препарата. Первая может быть введена в возрасте от 6 недель, последующие—с интервалом не менее 4 недель. В идеале ребенок должен получить до достижения 32 недель все три дозы. Вакцину можно применять у недоношенных, родившихся на сроке не менее 25 недель гестации. Таких детей тоже прививают против РВИ не ранее чем через шесть недель после рождения. Недоношенность не противопоказание к вакцинации против РВИ зарегистрированными в России вакцинами. Напротив, в силу незрелости иммунной системы родившиеся раньше времени более уязвимы к инфекциям и очень нуждаются в их своевременной и эффективной специфической иммунопрофилактике. Поторопившиеся родиться имеют более высокий риск развития осложнений и госпитализации в случае возникновения РВГЭ по сравнению с появившимися на свет в срок. 

Как уже говорилось выше, ротавирус — основная причина гастроэнтерита у детей до 5 лет, а наиболее часто они инфицируются в возрасте 6–24 месяцев. К двум годам почти каждый ребенок успевает хотя бы один раз перенести РВИ, а более 2/3 реконвалесцентов заболевают повторно. 

ЛУЧШИЙ СПОСОБ 

Вакцинация—лучший способ предотвратить РВГЭ, тем более что вакцины для его профилактики повсеместно доступны, хорошо переносятся и обладают приемлемым профилем безопасности (за исключением небольшого потенциального риска инвагинации кишечника). К противопоказаниям к применению вакцины относятся: 

• повышенная чувствительность к любому ее компоненту, а также реакция на  введение любой из  вакцин для профилактики РВИ в анамнезе; 
• врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, предрасполагающие к инвагинации кишечника; 
• тяжелый комбинированный иммунодефицит (так как у детей с этим диагнозом зафиксированы случаи развития гастроэнтерита, вызванного другими живыми ротавирусными вакцинами);
• инвагинация кишечника в анамнезе;
• глюкозогалактозная мальабсорбция и непереносимость сахарозы; • тяжелая форма диареи. 

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания и обострение хронической патологии относятся к временным противопоказаниям, в этих случаях ребенка вакцинируют через 2 недели после выздоровления. Врачи должны информировать родителей о безопасности вакцины. Поскольку каждую минуту в мире от РВИ погибает ребенок, вакцинация может каждую минуту спасать детскую жизнь. 

Римма Шевченко