Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)—самое частое заболевание мочеполовой сферы у мужчин пожилого и старческого возраста, проявляющееся уже в 40–50 лет. Распространенность ДГПЖ составляет 11 % в 40–50 лет, достигая 82 % у 80-летних. Острота проблемы связана в том числе с увеличением доли пожилых мужчин в структуре населения планеты из-за роста продолжительности жизни в целом.

Новые подходы 

До 1990 года основными направлениями лечения ДГПЖ были трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРПЖ) или открытая операция. В одном только 1987 году в США выполнили более 250 тыс. ТУРПЖ. Однако с введением в медицинскую практику эффективной медикаментозной терапии и альтернативных видов хирургического лечения число ТУРПЖ снизилось до 90 тыс. в год к 2000-му. Фармакотерапия стала методом выбора лечения симптомов со стороны нижних мочевых путей (СНМП) при ДГПЖ. 

Сегодня применяются три основных вида лекарственных препаратов (ЛП): 

• антагонисты α-адренорецепторов, снижающие тонус гладкой мускулатуры ПЖ и шейки мочевого пузыря (МП); 
• ингибиторы 5-α-редуктазы, сокращающие объем ПЖ;
• фитопрепараты, а также альтернативные группы ЛП (созданные на основе градуальной технологии и биорегуляторные пептиды). 

Антагонисты α1-адренорецепторов — препараты выбора для лечения пациентов с ДГПЖ/СНМП, эффективность которых подтверждена в 27 из 30 клинических исследований. Около 80 % врачей применяют их в качестве ЛП первой линии у пациентов с СНМП, обусловленными гиперплазией простаты. 

С введением в медицинскую практику принципов доказательной медицины подход к лечению ДГПЖ изменился. При выборе терапии большое значение имеет информация об эффективности длительного лечения — в частности, о снижении числа осложнений, связанных с ДГПЖ (например, эпизодов острой задержки мочи), безопасности и переносимости препарата. Все ЛП из группы альфа-адреноблокаторов изначально разрабатывались для больных артериальной гипертонией. Тамсулозин оказался первым ЛП, специально созданным для лечения СНМП при ДГПЖ. 

Важные подробности 

Тамсулозин — это селективный антагонист α1А- и α1D-адренорецепторов. Первые находятся преимущественно в ПЖ, ее капсуле, простатической части уретры и МП. Расслабление гладкой мускулатуры ПЖ и МП сопровождается улучшением максимальной скорости потока мочи (Qmax) и симптоматики со стороны нижних мочевых путей у пациентов с ДГПЖ. 

Тамсулозин обладает большей избирательностью к тканям ПЖ, где преобладают α1А-адренорецепторы, по сравнению с сосудистой тканью с превалирующими в ней α1В-адренорецепторами. В отличие от тамсулозина другие антагонисты α1-адренорецепторов (например, празозин, теразозин, доксазозин и альфузозин) демонстрируют минимальную селективность к подтипам рецепторов. При использовании тамсулозина потенциальный риск вазодилатации и связанных с ним побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) минимален. 

Тамсулозин обладает линейной кинетикой после назначения как однократной, так и многократных доз. Лекарственная форма тамсулозина с модифицированным высвобождением обладает стопроцентной биодоступностью при приеме натощак. При назначении препарата после еды площадь под кривой (AUC), отражающей зависимость между концентрацией препарата в плазме и временем, сокращается на 30 %, а средние значения максимальной концентрации препарата в плазме (Сmax) уменьшаются на 40–70 %. Время достижения Cmax (tmax) составляет 6 часов при приеме 0,4 мг тамсулозина во время еды и 4 часа — при приеме натощак. 

После назначения однократной или многократной дозы концентрация препарата в плазме подвержена значительным индивидуальным колебаниям, а ее устойчивый уровень обычно достигается в течение 4–7 дней. Тамсулозин метаболизируется в печени ферментной системой цитохрома Р450 (CYP), преимущественно CYP3А4 и CYP2D6. Большая часть препарата в плазме остается неизмененной. Данные исследований на здоровых добровольцах свидетельствуют о том, что метаболиты препарата не играют существенной роли в развитии эффекта. 

Общая эффективность различных адреноблокаторов при лечении СНМП/ ДГПЖ сопоставима. Однако результаты сравнительного анализа клинических исследований могут быть неточными в связи с различиями между популяциями пациентов и исходной тяжестью симптомов, особенностями протоколов исследований и эффектом плацебо. Широкий профиль НЯ неселективных адреноблокаторов значительно ограничивает их применение. Тамсулозин вызывает меньше побочных эффектов, приводящих к выбыванию из краткосрочных клинических исследований, чем теразозин (5,9–15 %) или доксазозин (10–14 %). Более низкая частота головокружения и других НЯ при приеме тамсулозина связана с более выраженной аффинностью препарата к α1Аподтипу адренорецепторов по сравнению с α1В. Исследования подтвердили возможность назначения тамсулозина без титрования дозы. В них не было отмечено клинически значимых эффектов от приема первой дозы препарата. 

Сегодня оригинальный тамсулозин представлен на российском рынке двумя брендами: Омник (в капсулах) и Омник Окас в таблетках особой формы. Это разработка японской фармацевтической компании «Яманучи», впоследствии переименованной в «Астеллас». 

Наблюдательная программа 

На территории России в условиях реальной клинической практики была проведена проспективная многоцентровая наблюдательная программа по оценке применения препарата Омник Окас пациентами с СНМП на фоне ДГПЖ. 

О.Б. Лоран и А.А. Серегин в 2018 г. в журнале «Урология» опубликовали статью «Эффективность и безопасность применения препарата Омник Окас для пациентов с СНМП на фоне доброкачественной гиперплазии простаты в рутинной клинической практике в Российской Федерации (проспективная многоцентровая наблюдательная программа)». Целью исследования было изучить степень уменьшения СНМП по шкале IPSS (International Prostatic Symptom Score — Международная шкала оценки симптомов со стороны предстательной железы) после 6-месячного применения препарата Омник Окас и его влияние на качество жизни пациентов в рутинной урологической практике нашей страны. 

В программу вошли 7 тыс. пациентов с установленным диагнозом СНМП/ДГПЖ, получавших в качестве основной терапии Омник Окас (тамсулозин), назначавшийся урологами отечественных лечебных учреждений сроком на 6 мес. Обследовали пациентов в соответствии с рутинной клинической практикой—один визит каждые 3 месяца (всего 3 визита). 

В исследовании участвовали 700 поликлинических урологов и 7000 пациентов с СНМП, обусловленных ДГПЖ, принимавших Омник Окас. У всех участников были собраны данные об эффективности и безопасности препарата. Тридцать больных были исключены из исследования по разным причинам. Средний возраст пациентов составил 64 года, средний объем ПЖ — 46,41 (12–150) мл, средний уровень ПСА — 2,3 (0,2–47) нг/мл. В ходе 6-месячного лечения средний балл по шкале IPSS снизился на 51,5 % (n = 6970), что свидетельствует о клинически значимом уменьшении симптоматики на фоне лекарственной терапии. При анализе динамики симптомов наполнения и опорожнения, оцененных по соответствующим подшкалам опросника IPSS, констатировали уменьшение среднего балла на 48,4 % (n = 6970) и 51,1 % (n = 6970) соответственно. Индекс качества жизни по опроснику IPSS на фоне регулярного приема препарата снизился на 48,5 % (n = 6970) по сравнению с первым визитом, что свидетельствует об устойчивом улучшении показателя у пациентов всех возрастных групп. 

Развернутая оценка качества жизни была проведена с помощью опросника EQ-5D-5L. Число больных с проблемами, связанными с подвижностью, после 6 мес. терапии уменьшилось с 39,9 до 25,7 %, с самообслуживанием—с 28,7 до 17,2 %, болью/ дискомфортом — с 64,5 до 26,5 %, проблемами при повседневной активности—с 50,1 до 28,2 %, тревогой/депрессией — с 54,1 до 20,8 %. Таким образом, применение препарата Омник Окас привело к уменьшению выраженности СНМП и улучшению качества жизни после 6 мес. терапии. 

Динамика симптоматики по шкале IPSS (среднее значение) через 6 мес. по возрастным группам несколько различалась в зависимости от объема ПЖ и уровня ПСА. Максимальный эффект наблюдался у молодых мужчин, у пациентов с объемом ПЖ <30 мл и с уровнем ПСА <1,5 нг/мл. В рамках исследования препарата Омник Окас зарегистрировано 42 (0,6 %) НЯ у 36 больных, из них у 29—несерьезные, у 7—серьезные. Серьезные НЯ у 4 пациентов послужили причиной отмены препарата: гипотензия— у одного, острая глаукома — еще у одного пациента, ретроградная эякуляция—у двух больных. 

Острая задержка мочи (ОЗМ) — одно из частых и наиболее грозных осложнений ДГПЖ у пожилых мужчин. По данным опросов, именно перспектива возможного развития ОЗМ больше всего пугает пациентов и становится наиболее частой причиной обращения к урологу. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышении риска развития ОЗМ в 3–4 раза при увеличении объема ПЖ >40 см3 и уровня простатического специфического антигена (ПСА) >1,4 нг/мл. Возрастание риска развития ОЗМ также связывают с увеличением возраста и выраженности СНМП по различным опросникам (IPSS, AUA, Boyarsky). Вероятность ОЗМ у мужчин старше 70 лет в 8 раз выше, чем у 40-летних. 

Доказано, что использование α-адреноблокаторов может увеличить вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных ДГПЖ с впервые возникшей ОЗМ после удаления уретрального катетера и уменьшить необходимость выполнения в последующем хирургического вмешательства. Так, 70,5 % опрошенных урологов начинают терапию α-адреноблокаторами непосредственно в день установки уретрального катетера. 

Основой подобных действий является понимание патогенеза расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. В нижних отделах мочевого тракта таких пациентов протекают два параллельных процесса: формирование уретральной обструкции и нарушение энергетического метаболизма детрузора (митохондриальная недостаточность). Причина обструкции состоит в увеличении ПЖ с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон ПЖ, задней уретры и шейки МП (динамический компонент). Гипертонус гладкой мускулатуры стромы ПЖ, занимающей до 60 % объема гиперплазированной железы, устраняют α-адреноблокаторы, что позволяет нивелировать динамический компонент инфравезикальной обструкции. С другой стороны, доказанное в экспериментах улучшение кровоснабжения МП на фоне лечения α-адреноблокаторами приводит к улучшению биоэнергетики детрузора и восстановлению его сократительной способности. 

К наиболее часто встречающимся побочным эффектам, связанным с лечением тамсулозином, относятся ретроградная эякуляция (8,3 %), обмороки (1,7 %) и постуральная гипотензия (1,3 %). При сравнении с годовым и другими краткосрочными исследованиями частота всех побочных эффектов не увеличилась. Частота побочных эффектов, связанных с лечением, снижалась на протяжении всего шестилетнего периода. После первых двух лет лечения показатель составил менее 5 %. 

В заключение хотелось бы отметить тот факт, что субстанция для всех оригинальных тамсулозинов, включая Омник и Омник Окас, выпускается только на заводах «Астеллас», а дальнейшее производство локализовано в разных странах, чтобы быть ближе к пациенту (потребителю) и снизить издержки на логистику, а значит, сохранить доступную цену препаратов. В России производственная площадка расположена в Подольске Московской области — там проходят конечные стадии производства препаратов Омник и Омник Окас под контролем «Астеллас». Благодаря грамотной политике компании Омник и Омник Окас может купить каждый пациент с ДГПЖ — цена составляет 700–800 рублей на месяц лечения. Приобрести их можно в любой аптеке России—из препаратов данной группы у Омника самая широкая представленность на аптечных прилавках. Такая организация производства вместе с политикой компании, нацеленной на заботу о пациентах, делает Омник и Омник Окас доступными каждому больному с СНМП.