Сахарный диабет сегодня — одна из самых распространенных неинфекционных нозологий. Представлен он группой метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, длительное существование которой ведет к развитию диабетической микро- и макроангиопатии.

ГЛАВНАЯ ОПАСНОСТЬ

Одну из основных опасностей представляет неуклонный рост распространенности сахарного диабета (СД). По данным Международной диабетической федерации, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в два раза и к концу 2019 года превысила 463 млн человек. По прогнозам, к 2030 году таких людей будет уже 578 млн, а к 2045 году — 700 млн.

Достижение и длительное удержание показателей гликемического контроля в целевом диапазоне способствует профилактике отдаленных осложнений СД. Согласно современным рекомендациям по его лечению, выбор индивидуальных целей терапии производится по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) и зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности его жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии.

Контроль достижения цели терапии осуществляется на основе регулярного мониторинга уровня HbA1c. Для большинства взрослых пациентов с СД целевым является уровень HbA1c ниже 7,0 %. Уровень HbA1c коррелирует со среднесуточной гликемией, а также с уровнем гликемии до и через 2 часа после приема пищи, определяемым в течение 2–3 месяцев. Таким образом лечащий врач имеет возможность установить пациенту индивидуальные цели не только по уровню HbA1c, но и по уровню препрандиальной и постпрандиальной гликемии. Это может стать основой их совместной работы над достижением и длительным удержанием гликемии в заданных целевых диапазонах.

ВОПРОС ПРИВЕРЖЕННОСТИ

Главным инструментом контроля достижения и удержания поставленных целей гликемии для пациента является ее ежедневный мониторинг, осуществляемый самостоятельно в реальной жизни. Сегодня для мониторинга уровня глюкозы используются глюкометры, системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) и флэш-мониторирования (ФМГ). Несмотря на рост частоты использования в реальной практике устройств для проведения НМГ и ФМГ, применение которых действительно может способствовать достижению целей гликемического контроля у пациентов на интенсифицированной инсулинотерапии, основным методом самоконтроля остается измерение уровня гликемии индивидуальным глюкометром. Пациентам, применяющим НМГ или ФМГ, также рекомендовано проведение самоконтроля гликемии при помощи индивидуального глюкометра не менее четырех раз в сутки при использовании НМГ в реальном времени или не менее двух раз в сутки при использовании ФМГ для оценки точности и (или) калибровки данных мониторирования и решения вопроса о коррекции лечения.

Необходимо отметить, что, по данным литературы, широкое внедрение в клиническую практику современных технологий для НМГ и введения инсулина (инсулиновые помпы) далеко не всегда автоматически приводит к улучшению показателей гликемического контроля. В некоторых исследованиях демонстрируется ухудшение средних показателей гликемического контроля у пациентов, использующих современные технологии, по результатам 2016–2018 годов, по сравнению с показателями 2010–2012 годов, несмотря на значительно более частое использование данных технологий в клинической практике. Ряд исследователей демонстрируют высокую частоту недостаточной приверженности к проведению НМГ и досрочного его прекращения в условиях реальной клинической практики, что выливается в значительные потери ресурсов здравоохранения. При этом существует четкая связь эффективности применения новых технологий НМГ и введения инсулина с приверженностью пациентов к выполнению терапевтических рекомендаций.

Приверженность (англ. adherence — приверженность, верность, строгое соблюдение) — это активная, сознательная вовлеченность больного в лечебный процесс и выполнение врачебных рекомендаций для достижения терапевтических целей. Понятие «приверженность» подразумевает сотрудничество с врачом и активное вовлечение пациента в процесс лечения. Подобное сотрудничество необходимо для того, чтобы пациент чувствовал ответственность за свое здоровье и следовал назначениям врача. Использование эффективных стратегий повышения приверженности пациентов к лечению может способствовать улучшению контроля за течением заболевания, снижению риска осложнений.

Наиболее уязвимы в отношении неудовлетворительной приверженности к терапии пациенты с хроническими заболеваниями, которым приходится длительно выполнять врачебные назначения. Существует множество барьеров для повышения приверженности медицинским рекомендациям. Эти барьеры могут быть социально-экономическими, касаться организации системы здравоохранения в отдельной стране или населенном пункте, отражать особенности течения определенного заболевания, быть связанными с особенностями работы медицинских сотрудников (клинической инерцией в назначении терапии) или особенностями конкретного пациента (уровень знаний, образования, медицинской культуры, когнитивные возможности и т. п.).

Сегодня средства самоконтроля доступны больным СД, однако приверженность к проведению самоконтроля остается недостаточной. Только 44 % взрослых пациентов с СД 1 типа и 24 % больных СД 2 типа проводят регулярный самоконтроль. У молодых пациентов приверженность самоконтролю составляет 31–69 %. Это одна из причин недостижения целей терапии многими больными.

МАСТЕР-КЛАСС ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Чтобы структурированный самоконтроль действительно стал эффективным инструментом в достижении целей гликемии, необходимо обучение пациента проведению правильного самоконтроля с достаточной частотой измерения гликемии. Частота проведения самоконтроля определяется современными российскими рекомендациями исходя из особенностей заболевания (тип СД и вид проводимой терапии). При этом имеет большое значение не только сам факт осуществления самоконтроля гликемии, но и то, насколько правильно пациенты его проводят.

Так, по данным анкетирования больных СД 2 типа (А.Ю. Майоров, 2018) 64 % пациентов измеряют уровень глюкозы крови только натощак. 64 % пациентов утверждают, что знают свой целевой урвень глюкозы до еды, при этом 55 % из них называют показатель, не соответствующий современным рекомендациям. В отношении постпрандиальной гликемии наблюдается похожая ситуация: 53 % пациентов знают свой целевой уровень глюкозы, но при этом 60 % из них называют показатель, не соответствующий рекомендациям. 62 % пациентов действуют несвоевременно, купируя гипогликемию; 61 % действуют поздно, чтобы устранить гипергликемию. При этом абсолютное (86 %) большинство пациентов с СД 2 типа выражают желание иметь глюкометр, который помогал бы интерпретировать полученный результат (низкий, высокий или целевой).

Важным элементом повышения эффективности самоконтроля является использование в глюкометрах систем цветовых подсказок, которые позволяют пациенту правильнее и быстрее интерпретировать полученный результат (уровень глюкозы низкий, высокий или находится в целевом диапазоне) по сравнению с глюкометром без такой технологии. При использовании глюкометров с цветовой индикацией у пациентов отмечали улучшение показателей гликемического контроля: снижение HbA1c на 0,7 %, глюкозы плазмы натощак — на 1,7 ммоль/л, а также увеличение частоты тестирования на 0,5 теста в день.

В глюкометре OneTouch Verio Reflect® система цветовых подсказок становится более детальной, это так называемые динамические цветовые подсказки ColourSure®. Они позволяют пациенту не только увереннее интерпретировать нахождение уровня глюкозы в том или ином диапазоне (целевом, низких или высоких значений), но и отмечать приближение показателя, находящегося в целевом диапазоне, к границе диапазона высоких или низких значений. Кроме того, цветовая индикация дополнена смайликами, которые дополнительно помогают интерпретировать результат и вносят вклад в формирование приверженности к самоконтролю (рис. 1).

Зачастую одного только информирования пациента о целях, частоте и особенностях проведения самоконтроля недостаточно для формирования его приверженности к проведению правильного и регулярного самоконтроля. В данном случае помогают стимулы, подсказки, а также поддержка, которые чаще всего осуществляются врачом. Однако в реальной клинической практике пациенты проводят с ним не так много времени, особенно в период ограничений, связанных с пандемией COVID‑19. В глюкометре OneTouch Verio Reflect® используются основанные на когнитивно-поведенческих технологиях функции, способствующие изменению поведения пациента и вовлечению его в активное использование самоконтроля. Данные технологии позволяют, с одной стороны, преодолевать некоторые барьеры, мешающие проведению самоконтроля, а с другой — мотивировать пациента к более частому тестированию.

Важным препятствием к проведению самоконтроля служит то обстоятельство, что пациенты плохо запоминают рекомендации врача в отношении целевых значений пре- и постпрандиальной гликемии. В глюкометре OneTouch Verio Reflect® больной вместе с доктором или самостоятельно может выставить индивидуальные целевые значения глюкозы крови до и после еды, что поможет предотвратить путаницу с интерпретацией данных самоконтроля. Также можно настроить среднее значение целевого уровня глюкозы за 90 дней и рекомендованную частоту тестирования (трекер тестов). В зависимости от результатов измерения глюкометр предлагает пациенту персональные рекомендации, чтобы тот избегал высоких или низких значений гликемии. Так преодолевается барьер, связанный с неумением больного применять свои знания на практике, а также со страхом принятия самостоятельных решений.

НИЗКИЙ САХАР

Важнейшим барьером в достижении целей гликемического контроля является страх гипогликемических состояний. Глюкометр с помощью предупреждающих сообщений и функции выявления трендов привлечет внимание пациента к высокому риску развития гипогликемии и поможет предотвратить тяжелую гипогликемию, так как известно, что повторяющиеся эпизоды легкой гипогликемии могут привести к развитию тяжелой. Половина случаев гипогликемии может быть спрогнозирована на основе анализа данных самоконтроля гликемии. Если наблюдается тенденция к гипогликемии (низкий тренд), то в течение следующих 24 часов риск развития тяжелой гипогликемии увеличивается в два раза по сравнению с риском тяжелой гипогликемии без предшествующего тренда.

Если гипогликемия всетаки наступила, глюкометр проинформирует пациента о необходимых мерах, которые нужно предпринять в такой ситуации.

В глюкометре OneTouch Verio Reflect® реализована еще одна новая функция — эмоциональный компонент для поддержания мотивации и поощрения пациентов на пути к достижению поставленных целей. Прибор приветствует пациента при включении; демонстрирует улыбающийся смайлик, если гликемия находится в целевом диапазоне; сообщает различную полезную информацию (например, среднее значение гликемии за заданный промежуток времени) и предлагает провести измерение уровня глюкозы. Кроме того, на экране демонстрируются мотивирующие сообщения при выполнении определенной задачи или достижении установленного значения и присваиваются «награды» (золотые, серебряные и бронзовые). Таким образом, прибор мотивирует пациента к совершению определенных действий, что помогает формированию полезной привычки или навыка.

В исследовании ASCEND пациенты с СД (133 человека в возрасте 16 лет и старше), использовавшие новый глюкометр с описанными выше функциями, сообщили об улучшении интерпретации и повышении готовности к действиям по результатам оценки концентрации глюкозы в крови. Способность правильно классифицировать показания глюкометра возросла на 26 %. При этом на 36 % увеличилось количество пациентов, готовых совершать активные действия при получении низких показателей уровня глюкозы крови, и на 32 % — при получении высоких показателей. Для проведения эффективного самоконтроля гликемии индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197–2015 по аналитической и клинической точности. При уровне глюкозы плазмы ниже 5,6 ммоль/л 95 % измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±0,83 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы 5,6 ммоль/л и выше 95 % измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15 %. 99 % результатов должны быть в пределах зон А и B согласованной сетки ошибок Паркса.

Глюкометр OneTouch Verio Reflect® полностью соответствует современным требованиям к точности: 100,0 и 99,3 % результатов измерений прибора лежат в пределах отклонений ±0,83 ммоль/л и ±15,0 % соответственно; 100,0 % результатов глюкометра попадают в зоны А и В согласованной сетки ошибок. Глюкометр OneTouch Verio Reflect® совместим с мобильным приложением OneTouch Reveal®, которое автоматически собирает данные с прибора и предоставляет аналитические отчеты, помогающие пациентам и медицинским работникам принимать более информированные решения в отношении лечения и образа жизни.

Фактически приложение OneTouch Reveal® — это электронный дневник самоконтроля, который собирает и сохраняет результаты автоматически, показывает данные в удобном формате (диаграммы, графики, тренды, цветовые подсказки), позволяет делиться отчетами (e-mail, СМС и др.) и быстро выявляет потенциальные проблемы. Приложение позволяет вовлечь пациента в управление диабетом, а также сэкономить время на приеме у врача (рис. 2).

При дистанционном консультировании пациентов допустимо использовать структурированные отчеты, которые формируются в приложении и состоят из шести разделов: общий отчет, график дня, график тренда, график недели, обобщенный график дня, дневник.

О ЧЕМ ГОВОРЯТ ЦИФРЫ

В Москве в 2020 году была инициирована программа по оценке динамики показателей гликемического контроля при использовании мобильного приложения OneTouch Reveal® пациентами с СД, в которой приняли участие 50 пациентов (52 % мужчин и 48 % женщин) в возрасте 18–65 лет.

Использование мобильного приложения позволило улучшить показатели гликемического контроля и увеличить приверженность пациентов к самоконтролю. За период наблюдения отмечено снижение уровня НвА1с на 0,79 % (р ≤ 0,0001). При этом снижение в группе пациентов на инсулинотерапии составило 0,83 % (р ≤ 0,0010), на комбинированной терапии инсулином с пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) — 0,76 % (р ≤ 0,1000), на ПССП — 0,01 %. В процессе исследования частота тестирования повысилась с 3,68 до 3,94 раза в сутки за 30 дней наблюдения (р ≤ 0,0500) и с 3,68 до 4,02 раза за 90 дней (р ≤ 0,0500).

Данные литературы также демонстрируют, что мобильные медицинские технологии (mHealth) позволяют улучшить уровень HbA1c, а также эффективны для установления дистанционного обмена информацией между пациентами и врачами. По результатам метаанализа, основанные на использовании мобильных телефонов технологии позволили снизить HbA1c на 0,5 % за 6 месяцев с более выраженным уменьшением HbA1c у больных СД 2 типа (0,8 %) по сравнению с пациентами с СД 1 типа (0,3 %). Кроме того, в обзоре данных по 13 исследованиям была установлена статистически значимая позитивная динамика показателей гликемического контроля у пациентов с СД 2 типа, использующих для обмена данными короткие сообщения, по сравнению со стандартными подходами [10].

В настоящее время, особенно в условиях пандемии COVID‑19, особое значение приобретают системы сбора и дистанционного анализа медицинских данных, на основе которых может выстраиваться эффективная коммуникация врача и пациента, приводящая к повышению качества гликемического контроля в ситуации лечения больных СД. Эффективное вовлечение в процесс самоконтроля больных, применяющих глюкометр OneTouch Verio Reflect®, с последующим дистанционным анализом данных с помощью приложения OneTouch Reveal® может стать важным инструментом достижения целевых значений гликемического контроля у больных СД, использующих данные технологии.

Список литературы находится в редакции