Самоконтроль сахарного диабета — решенные и нерешенные вопросы

В рамках Школы московского эндокринолога 23 ноября 2023 года состоялся образовательный семинар для практикующих врачей под названием «Самоконтроль —решенные и нерешенные вопросы». Публикуем обзор выступления на этом мероприятии к.м.н. О.М.Котешковой.

ДЕЛАЙ САМ 

Самоконтроль уровня глюкозы в крови (СКГК) — это самостоятельное измерение уровня глюкозы пациентом с сахарным диабетом (СД) и использование полученных результатов при принятии решений по коррекции медикаментозной терапии и образа жизни самим больным и его лечащим врачом. На протяжении десятилетий СКГК служит краеугольным камнем оценки адекватности лечения диабета. Наиболее эффективен структурированный СКГК, разработанный под пациента. При этом могут применяться различные схемы мониторинга, приводящие к улучшению гликемического контроля, уменьшению гипогликемии и повышению качества жизни пациентов с СД. 

Существуют разные варианты самоконтроля — более интенсивный и менее интенсивный, основанный на сравнении парных показателей гликемии (контроль уровня сахара до еды и через 2 часа после нее). Такое менее интенсивное тестирование часто рекомендуют при лечении аналогами глюкагоноподобного пептида (ГПП-1) и ингибиторами дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4). В этом случае оценивается сахароповышающий эффект пищи, что очень важно для любого больного СД, потому что так происходит обучение тому, как правильно питаться. Пациент узнает, какая еда повышает гликемию, а какая не оказывает влияния на ее уровень, и учится подбирать питание соответственно своим привычкам из тех продуктов, которые не влияют на уровень сахара, что ведет к улучшению гликемического контроля. 

Сегодня разработаны определенные варианты частоты СКГК в зависимости от типа заболевания. 

• Больным СД 1-го типа рекомендуется проводить самоконтроль не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после нее, наночь ипериодически ночью), а также раз в3 месяца проверять уровень гликированного гемоглобина HbA1с и по показаниям — непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ). 
• В дебюте СД 2-го типа и при недостижении целевых уровней гликемического контроля, а также в дальнейшем у пациентов с СД 2-го типа на интенсифицированной инсулинотерапии СКГК осуществляется с той же частотой, что и при СД 1-го типа. 
• У больных СД 2-го типа на пероральной сахароснижающей терапии (ПССТ) и/ или арГПП-1 и/или базальном инсулине самоконтроль гликемии проводится не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (СКГК не менее 4 раз в сутки) в неделю; возможно уменьшение частоты при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии. 
• У пациентов с СД 2-го типа на готовых смесях инсулина уровень гликемии измеряют не менее двух раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю. 
• Больные СД 2-го типа на диетотерапии должны контролировать гликемию не менее 1 раза в неделю в разное время суток. Правда, таких пациентов практически нет, потому что при постановке диагноза «сахарный диабет» в зависимости от уровня гликемии больному сразу назначаются пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) или инсулины. 
• Всем пациентам с СД, вне зависимости от его типа, рекомендовано раз в 3 месяца проверять уровень гликированного гемоглобина HbA1с и по показаниям прибегать к непрерывному мониторингу глюкозы (НМГ). Эта важная опция в контроле гликемии (особенно у пациентов с СД 1-го типа) сегодня стала доступной и широко используется. 

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ 

Итак, для отслеживания показателей глюкозы в крови сегодня применяются профессиональные и индивидуальные системы НМГ, а также индивидуальные и госпитальные глюкометры. Появление в 1980-м году первых, еще очень громоздких, глюкометров с тест-полосками было воспринято как настоящий прорыв — качественный скачок в лечении СД. Глюкометры позволили больным контролировать свое состояние и улучшить результаты СКГК, благодаря чему многим пациентам удалось обезопасить себя от развития инвалидизирующих поздних осложнений диабета. 

В последующие десятилетия были разработаны стандарты точности приборов. В результате СКГК стал золотым стандартом оценки лечения диабета, а сами глюкометры постоянно совершенствовались, становясь все более точными, надежными, простыми в использовании и доступными для больного по цене (при том, что тест-полоски он получает бесплатно в рамках системы ОМС). 

Сегодня это не просто приборы, а сложные компьютерные системы, которые позволяют пациенту не только мониторировать показатели гликемии, но и в зависимости от ее уровня дают подсказки по выполнению необходимых действий, помогая выжить в той или иной ситуации. Например, больные в состоянии гипогликемии часто теряются и не понимают, что им нужно делать. Подсказки могут быть и голосовыми, что актуально для слабовидящих пациентов. 

А технологии не стоят на месте! Уже разработаны малоинвазивные и неинвазивные приборы, измеряющие уровень сахара в слюне, выдыхаемом воздухе, слезной или интерстициальной жидкости оптикоспектроскопическим, ультразвуковым, электромагнитным или тепловым способом. Эти приборы уже активно используются пациентами, хотя критерии их точности еще не стандартизированы (как мы помним, стандартизация точности глюкометров заняла десятилетия). Пока же для уверенности в том, что вся эта ультрасовременная техника работает правильно, необходимо перепроверять ее показания с помощью обычного инвазивного устройства, оценивающего уровень глюкозы либо в цельнокапиллярной крови (такие приборы еще остаются), либо в ее плазме. 

Существующие в наши дни системы СКГК крайне удобны в применении: они малы и просты в использовании, требуют небольших объемов образца капиллярной крови и предоставляют результаты измерений в течение нескольких секунд. Кроме того, глюкометры все чаще оснащаются такими функциями, как возможность подключения к смартфонам и другим устройствам, цифровым дневникам, приложениям и средствам управления диабетом, что позволяет загружать, хранить, анализировать и обмениваться необходимыми данными между различными девайсами, например между смартфонами врача и пациента, а также его родственников, которые приходят на помощь больному в критической ситуации. 

МОБИЛЬНОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ 

Благодаря современным технологиям глюкометры теперь снабжаются виртуальными помощниками. Эта прогрессивная опция позволяет оценивать не только показатели гликемии в данный момент, но и проводить их анализ за весь предшествующий период, соотнося с другими данными (введение инсулина, количество принимаемых пациентом углеводов и т.д.). 

Например, система, включающая глюкометр Контур Плюс Уан (ContourTM Plus One) с тест-полосками Контур Плюс (Contour Plus), разработанная международной компанией Ascensia Diabetes Care, напрямую через Bluetooth подключается к своему третьему элементу — мобильному приложению Контур Диабитис (ContourTM Diabetes). Приложение, скачанное пациентом на смартфон с платформ Apple или Android, синхронизируется с глюкометром автоматически, после чего информация из памяти глюкометра при каждом подключении также автоматически переносится в мобильное приложение и в интегрированное с ним облачное хранилище данных — Контур Клауд (ContourTM Cloud). Этот четвертый элемент системы запоминает неограниченное число результатов измерения уровня глюкозы и сопутствующей информации. 

Благодаря такой системе СКГК жизнь пациента существенно облегчается: можно оставлять голосовые заметки и примечания, записи о дозах вводимого инсулина и принимаемых препаратов, еде и даже прикреплять ее фото; вести дневник физической нагрузки с указанием ее длительности и интенсивности; детализировать обстоятельства каждого измерения глюкозы; строить графики с динамикой гликемии и рассчитывать ее среднее значение за 7, 14, 30 и 90 дней, а также среднюю частоту мониторинга гликемии; делиться отчетами с врачом, который на их основании будет корректировать лечение, и с близкими. Проще становится и родителям ребенка с СД, которые получают возможность удаленно, через мобильное приложение, контролировать его показатели. 

Пациент может просматривать на экране глюкометра результаты измерений уровня глюкозы, представленные простым и интуитивно понятным образом: функция «Умная подсветка», основанная на принципе светофора, показывает, в какой зоне находится результат измерений. Норма — это, конечно, зеленый, избыток глюкозы подсвечивается желтым цветом, а гипогликемия как наиболее опасное состояние — красным. При этом изменить показатели гликемии (а также время и дату измерений) не получится. Редактировать можно только метки приема пищи и тип еды. 

Мы уже упоминали о том, что в состоянии гипогликемии пациент дезориентируется и зачастую не способен себе помочь. В приложении предусмотрена функция оповещения больного и его контактных лиц об опасной гипогликемии с напоминанием о принятии конкретных мер. Контур Диабитис (ContourTM Diabetes) способен обнаружить 14 тенденций разных гликемических сдвигов и проинформировать о них пациента. Функция «Мои тенденции» также уведомляет о возможных причинах наметившихся отклонений от нормы. Исходя из этой информации человек должен оптимизировать свое питание, физические нагрузки и в целом образ жизни, а значит, лучше управлять диабетом. 

Очень удобна технология «Второй шанс», позволяющая повторно добавлять кровь на одну и ту же полоску. Если в первый раз крови оказалось недостаточно, полоска осталась недозаполненной, подается звуковой сигнал и в течение 60 секунд пациент имеет возможность нанести новую каплю без ущерба для точности анализа. Такой опции нет ни у одного другого глюкометра. 

Необходимо упомянуть и о его доказательной базе. Еще 6 лет назад, в исследовании 2017 года, было продемонстрировано, что прибор Контур Плюс Уан (ContourTM Plus One) превосходит минимальные требования международного стандарта ISO 15197:2013 к системам мониторинга глюкозы для самоконтроля СД 1-го типа. Глюкометр показал высокую точность в более жестком диапазоне отклонений, чем требует стандарт, по сравнению с результатами YSI-анализатора. Таким образом, система, включающая глюкометр Контур Плюс Уан (ContourTM Plus One) с тест-полосками Контур Плюс (Contour Plus), мобильное приложение Контур Диабитис (ContourTM Diabetes) и облако Контур Клауд (ContourTM Cloud), отвечает высоким стандартам точности, удобна в использовании и способна улучшать гликемический контроль. Главное, чтобы пациент всеми этими преимуществами пользовался.