На этот вопрос отвечает Николай Викторович Кислов, к.м.н., онколог ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница», главный внештатный специалист-онколог Ярославской области с 2017 по 2023 гг.

— В наших предыдущих интервью вы не раз сожалели о том, что сегодня онкологические больные в России получают не более 20% объема медицинской помощи от указанного в клинических рекомендациях (КР). При этом все остальное бесплатное лечение по другим нозологиям, помимо опухолей, пациенты вроде бы получают без помех. И вот летом поползли слухи, что в связи с новыми правилами, которые начнут действовать в сентябре и будут регламентировать оказание платных услуг по полисам ОМС, могут возникнуть серьезные перегибы на местах. О сути новых правил мы еще поговорим подробнее, но вызывает недоумение сама идея регламентации оказания платных услуг по, казалось бы, бесплатному полису ОМС. Высказываются опасения, что клиники под нажимом страховщиков и из боязни крупных штрафов за перерасходы средств на бесплатную медпомощь будут вынуждены сокращать бесплатные программы. Стоит ли говорить, насколько от этого пострадают онкобольные! А замечаете ли вы такие перегибы уже сегодня в онкологических учреждениях Ярославской области, или же речь пока идет лишь об угрозе ухудшения ситуации?

— В вашем вопросе уже содержится большая часть ответа. О значительном недофинансировании онкологической службы говорилось многократно на различных мероприятиях всех уровней. Думаю, что эта проблема известна всем и каждому. Остается непонятным, почему не видно ни одной попытки ее решения — ни в отношении ресурсов, ни в нормативной области. Я бы не сказал, что ситуация заметно ухудшится, скорее всего, она останется такой же плохой, какой и была. В этой связи мне как клиницисту была непонятна новость, опубликованная в открытых источниках, о том, что Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) закончил 2022 год с профицитом в 122,4 млрд рублей. Как такое возможно, кто-нибудь может мне объяснить?!

Как может звучать понятие «перерасходы» в свете заданного вами вопроса? Оно звучит абсурдно, как будто онкологи хватают всех подряд на остановках общественного транспорта и начинают лечить, потому что у них образовался избыток финансирования и его надо куда-то деть. В жизни-то все совсем иначе! В регионах с высокой и даже средней онкологической заболеваемостью наблюдается хроническая нехватка объемов и средств по результатам плановых трехсторонних соглашений между фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями (СМО) и лечебными учреждениями (медицинскими организациями, МО).

Учитывая высокую стоимость противоопухолевой терапии и современные клинические рекомендации, лечебное учреждение существует при постоянном риске превышения стоимости (среднего чека) случая госпитализации и превышения объемов (случаев лечения) специализированной медицинской помощи. Фактически это означает, что оказание специализированной помощи онкологическому пациенту, который явится в диспансер «сверх установленного объема случаев», не будет оплачено СМО.

Данная ситуация уже вышла за пределы сферы медицинского сообщества. Судебные разбирательства по поводу неоплаты СМО лечебным учреждениям «сверхобъемов» достаточно часты. К сожалению, суды не всегда встают на сторону онкологических диспансеров, которые выполнили свои обязательства перед пациентами. Учитывая, что объемы и стоимость специализированной медицинской помощи далеки от реальной потребности и существует прямая угроза неоплаты «сверхобъемов», лечебное учреждение не может закончить лечить пациентов. Например, в сентябре оно вынуждено растягивать дырявое одеяло на весь год, самостоятельно определяя категории пациентов, которых «можно не лечить», как бы сюрреалистично это ни звучало.

В сложившихся обстоятельствах рационализация специализированной медицинской помощи в отношении сокращения времени пребывания пациентов в стационаре с использованием современных медицинских технологий не имеет никакого смысла, приводит к застою и потере профессионального интереса у специалистов. Следует добавить, что в функции ФФОМС не входит контроль соответствия имеющихся средств фактической потребности в оказании специализированной помощи с учетом уровня заболеваемости и содержания КР.

— Официально сообщается, что формально никаких изменений в объемах медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, не произойдет. А новые правила вводятся, чтобы четче разграничить платные и бесплатные медуслуги, оказываемые по полису ОМС. По-прежнему бесплатной останется первичная медпомощь, специализированная, включая высокотехнологичную и лечение в стационаре, а также паллиативная и скорая. Но теперь получить тот или иной вид помощи можно будет строго по назначению врача. Если же его нет, но пациент все равно настаивает на проведении какого-либо исследования, то с ним отныне будут заключать договор на оказание платных медицинских услуг. На первый взгляд, как бы ничего страшного, но вот если начнутся перегибы….

— Давайте по поводу «перегибов» сначала и поговорим. Мне не очень нравится это слово. Если у человека не хватает средств на еду и он начинает есть через день, то со стороны может показаться, что он «перегибает».

Теперь по поводу направлений на диагностические процедуры и методы лечения. Врач обязан назначить определенный объем диагностических и лечебных процедур в соответствии с КР и актуальным состоянием пациента, и эти процедуры должны быть выполнены в сроки, определенные программой государственных гарантий. В идеальной ситуации врача не должна волновать доступность того или иного вида диагностического исследования: он должен назначить исследование, и оно должно быть выполнено.

В реальной жизни объемы диагностических исследований согласуются в плановом порядке в зависимости от наличия средств, которых не хватает. Поэтому выполнение в положенный срок спиральной компьютерной томографии с контрастированием нуждающемуся в этом исследовании пациенту воспринимается не как обычное дело, а как какое-то счастье. Лечебное учреждение не имеет легитимной возможности отказать больному в необходимом обследовании на основании нехватки ресурсов и идет по пути создания бюрократических барьеров в виде требований дополнительных согласований показаний, подписей заместителей главного врача, протоколов врачебной комиссии и т.д., невольно вынуждая пациента пройти обследование за свои средства в сторонней организации.

Дополнительные методы исследования всегда должны выполняться по назначению врача, так как именно он несет всю меру ответственности за больного. Так всегда было и должно быть. Пациент не должен руководить своим обследованием и назначением методов диагностики в условиях ОМС, но он имеет право выполнить любое неинвазивное диагностическое исследование по своему желанию и за свои собственные средства.

Применительно к онкологической хирургии термин «высокотехнологичная медицинская помощь» является всего лишь условным обозначением части финансовых средств, так как подавляющее большинство «больших» онкологических операций подходят под определение высокотехнологичных, а тарифы ОМС не покрывают расходы учреждения на хирургическое лечение большинства пациентов.

— Критики новых правил считают, что отношения между медиками и страховщиками начиная с сентября превратятся в хроническое противостояние. Увеличится число штрафов, доведения дел до суда и так далее, из-за того что страховщики будут придираться к каждой копейке, которую онкологи перерасходовали на своих больных сверх нормативов ОМС.

— Интересно, а как сейчас складываются отношения между врачами и страховщиками? Нет ли такого, что уже и сейчас ситуация хуже некуда? Хроническое противостояние длится уже не первый год. Думаю, что у каждого организатора здравоохранения в системе оказания онкологической помощи есть много негативных историй на тему взаимодействия с экспертами СМО. В специализированных лечебных учреждениях созданы целые отделы, которые должны заниматься внутренним контролем качества медицинской помощи, улучшением внутренних процессов, но в реальности они занимаются тяжбами со страховыми компаниями. С 2019 г. значительно увеличились средства ОМС в онкологии, и с этого же времени повысилась активность СМО — в частности, возникло указание ФФОМС о проверке 100 % историй болезни пациентов, получивших лекарственную противоопухолевую терапию.

Считаю необходимым сказать, что отношусь с глубоким уважением к тем немногочисленным экспертам СМО, которые сами являются практикующими специалистами-онкологами. Остальные «проверяющие», по моему субъективному мнению, являются несостоявшимися клиницистами, неспособными понять по имеющейся документации адекватность лечения онкологического пациента. Функция этих экспертов заключается в механическом поиске соответствия цифр и букв истории болезни пунктам «протокола выполнения клинических рекомендаций», составленного ФФОМС (письмо от 30.08.2018 г. № 10868/30/и).

Я уже не говорю о спорном юридическом статусе этого документа, но эксперты СМО требуют буквального соответствия медицинской документации пунктам указанного выше протокола, который, на мой взгляд, содержит много избыточных требований. Например, вкладывание копии протокола консилиума, протокола гистологического заключения в каждую из 20 историй болезни с лечением пациента одной и той же схемой химиотерапии, определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и международного нормализованного отношения (МНО) перед каждым курсом химиотерапии. По поводу последнего требования после нашего обращения было даже получено разъясняющее письмо Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) о нецелесообразности рутинной оценки показателей коагулограммы перед каждым курсом лекарственной терапии. Также этот протокол содержит нормы, которые можно истолковывать неоднозначно. Например, требование расчета доз. Ни один онколог не лечит пациента, не рассчитав дозы, но у большинства экспертов, видимо, не хватает компетенции проверить правильность расчета дозы (или калькуляторы им не выдают), поэтому они требуют написания в истории болезни математических примеров.

Могу привести еще один пример из собственного опыта, когда один из высокопоставленных экспертов одной из СМО, который даже имеет сертификат онколога и появлялся на экране телевизора, лет пять назад после проверки нашего лечебного учреждения представил акт со множеством выявленных ошибок в лечении пациентов. При детальном анализе первых случаев выяснилось, что в одном эпизоде он перепутал адъювантную терапию с лечением метастатической формы рака, в другом — поддерживающую терапию со второй линией противоопухолевого лечения. Но доказывать свою правоту, опять же, должно лечебное учреждение, это требует больших усилий, во время которых, учитывая сегодняшнюю скорость распространения информации, оно несет большие репутационные потери.

По моему мнению, основная причина всех споров лечебных учреждений со СМО заключается в том, что страховые медицинские организации получают прямую финансовую выгоду от выявления дефектов (истинных или мнимых) оказания медицинской помощи. На основании статьи 28 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 24.07.2023) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» собственными средствами страховой медицинской организации, в том числе, являются:

• 15 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

• 15 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

• 25 % сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Основным следствием этого является имитация процесса контроля качества и заботы о пациентах со стороны СМО путем формальных придирок при проверке медицинской документации, затем в этом процессе происходит имитация улучшения качества лечения пациентов со стороны лечебного учреждения путем добавления требуемых деталей в истории болезни, которое отнимает кучу времени у клиницистов. Далее у экспертов возникают новые претензии, и процесс повторяется.

Еще одна важная деталь состоит в том, что СМО — это коммерческие организации, и их совершенно не волнует несоответствие ресурсного обеспечения процесса оказания специализированной медицинской помощи. Ведущие специалисты отрасли, организаторы здравоохранения постоянно обращаются к законодательной и исполнительной власти с этой проблемой, но страховщики их не поддерживают — думаю, потому что свои деньги они при любых обстоятельствах получат. В ситуации недостатка ресурсов закономерно страдает качество, страдает качество — больше средств получит СМО (см. выше).

— Могут ли онкологи пострадать от новых правил в чем-то другом кроме того, что они будут теперь работать в постоянной «фрустрации» из-за наказаний со стороны страховщиков?

— Ничего нового в новых правилах не вижу. Лечебное учреждение как было «виновато в том, что лечит пациентов», так и осталось. Вероятность того, что в очередной раз придет для проверки эксперт СМО, которого определенным образом проинструктировали, и учреждению не оплатят счета на несколько миллионов рублей, остается очень высокой. Далее доказывать свою правоту должно лечебное учреждение путем обращения в ТФОМС и суды. На это уходят месяцы, во время которых снятые с оплаты средства, необходимые лечебному учреждению для закупки лекарственных препаратов, выплаты зарплаты сотрудникам и т.д., остаются у СМО.

По инициативе многих ведущих экспертов Ассоциации онкологов России клинические и практические рекомендации в онкологии были составлены с целью объединения комплекса современных знаний в пределах одной настольной книги для онколога. Составлялись они с идеалистических позиций, без учета материальных возможностей системы здравоохранения. Их смысл совершенно извратили страховщики, не обладающие достаточным уровнем компетенции в онкологии и требующие буквального исполнения написанного.

— Если страховщик накладывает штраф на онкологическое учреждение, его заплатят не из кармана лечащего онколога, верно? Или он все же как-то пострадает в результате?

— О системе штрафов и неоплат следует поговорить отдельно. Например, отсрочка курса пембролизумаба на одну неделю является причиной неоплаты 40 % случаев из самого дорогого уровня клинико-статистической группы (КСГ), в структуре тарифа которого заработная плата составляет менее 1 %. То есть почти половина средств от стоимости лекарственного препарата, который лечебное учреждение уже купило для лечения пациента, медицинской организации не возмещается. В реальных цифрах это выглядит так: пембролизумаб, 400 мг, раз в 6 недель (sh. 0876). Стоимость тарифа дневного стационара (ds. 19.096) — 788 319,87 руб. (доля заработной платы в структуре тарифа — 0,23 %). Проведение очередного курса через 7 недель согласно СМО — дефект 3.2.2., неоплата 40 % (минус 315 328 руб.). В данном случае, учитывая фармакологические особенности препарата и иммунотерапии в целом, особенно при проведении далеко не первых курсов терапии, качество лечения пациента абсолютно не снижается.

Другой пример: уменьшение длительности курса таблетированной терапии осимертинибом на 2 дня, даже при условии незначительного перерыва в лечении на 1–2 дня, приводит к таким же финансовым потерям для учреждения. Осимертиниб, 80 мг в сутки в течение 30 дней (sh 0491). Стоимость тарифа дневного стационара (ds 19.094) — 378 783,18 руб. Доля заработной платы в структуре тарифа — 2,82 %. Курс проведен в течение 28 вместо 30 дней, например, по личным причинам пациента, не связанным с медицинскими показаниями (не явился на лечение): СМО — 2.16.1, неоплата 50 % (минус 189 391 руб.). Мне непонятно, почему при отсутствии снижения качества специализированной помощи лечебному учреждению отказывается в возмещении практически половины средств, которое оно потратило на закупку дорогостоящих лекарственных препаратов. Думаю, излишне говорить о прямом перекладывании финансовой ответственности на онколога. Такое невозможно даже представить. Учитывая, что по итогам года подобные убытки лечебного учреждения могут составлять десятки миллионов рублей, косвенно страдают все — и медицинский персонал, и пациенты.

— Существуют ли какие-то особенности работы российских страховых компаний с онкологическими учреждениями по сравнению, например, с кардиологическими или хирургическими?

— По моему мнению, особенности работы СМО с любыми лечебными учреждениями состоят в том, чтобы проверять наиболее «денежные» случаи оказания медицинской помощи. Есть разница: снять 10 % (поводов предостаточно) со случая стоимостью 15 тыс. рублей или со случая стоимостью 500 тыс. рублей? А снять 40 или 50 %? Насколько мне известно, после окончания активной фазы пандемии COVID-19, во время которой по ОМС на лечение пациентов выделялись достаточно большие средства, страховые компании с большим воодушевлением бросились проверять эти случаи госпитализации. Учитывая значительное напряжение, с которым медики работали в то время, могу предположить, что они могли «не расставить все запятые».

— Могут ли быть «хорошие» или «плохие» страховщики? Или они более-менее одинаковы, поскольку являются лишь пешками в осуществлении госполитики в здравоохранении?

— Учитывая настройки системы, вероятность сколь-нибудь долгого существования «хорошего страховщика», выражаясь вашими словами, сводится к минимуму.

— В чем состоит самый серьезный недостаток работы страховщиков с онкологическими клиниками и можно ли его как-то исправить?

— По моему мнению, основной недостаток — имитация. Имитация заботы о пациентах, имитация контроля качества, имитация профессионализма, за которыми стоят финансовые интересы. Организации, основными направлениями деятельности которых являются соблюдение прав пациентов и внешний контроль качества их лечения, не должны получать прямую материальную выгоду от оказания некачественной медицинской помощи.

                                                                                                                                                                             Александр Рылов, к.м.н.