Статьи
Сердечно-сосудистые осложнения при неалкогольной жировой болезни печени
08.09.2017
C 1980 г., когда Ludwig L. et al. выявили изменения в печени, характерные для алкогольного гепатита, у лиц, не злоупотреблявших алкоголем, началось интенсивное изучение НАЖБП.
Валерий Михайлович Махов
Д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии No1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России
Мария Алексеевна Исайкина
Аспирант кафедры факультетской терапии No1 лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России
В определение НАЖБП заложены 2 главных принципа: морфологическая картина при микроскопии биоптата полностью соответствует изменениям при алкогольной патологии и отсутствует главный этиологический фактор — алкоголь в гепатотоксических дозах. Обязательное условие — исключение вирусных, лекарственных и других причин. НАЖБП включает в себя стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз печени. Распространенность НАЖБП в общей европейской популяции в среднем составляет 20–33%, у лиц с сахарным диабетом (СД) 2-го типа — 42,6–69%.
В Российской Федерации, по данным исследования DIREG_L_01903, частота НАЖБП составила 27% в 2007 г., а в 2015 г., по результатам исследования DIREG-2, — уже 37%, показав прирост более 10%, что выводит ее на 1-е место (71,6%) по заболеваниям печени.
Продемонстрирована высокая распространенность сердечно-сосудистых факторов риска в российской популяции пациентов с НАЖБП, среди которых оказались дислипидемия (75,9% пациентов), артериальная гипертензия (АГ) (69,9%) и гиперхолестеринемия (68,8%). НАЖБП — один из наиболее распространенных проявлений метаболического синдрома (МС). Более того, НАЖБП позиционируется как одна из обязательных составляющих МС и может расцениваться как раннее проявление метаболических нарушений, особенно у людей с нормальной массой тела. По данным последних исследований, при наличии МС встречаемость НАЖБП составляет 100% случаев, из них в 42% — в виде НАСГ. При сочетании НАБЖП и МС выявляют высокое содержание триглицеридов (ТГ), липопротеинов (ЛП) и свободных жирных кислот (СЖК) в крови и в печени. Накопление СЖК в печени способствует высокому уровню инсулина в крови. Гиперинсулинизм, сопровождающий ожирение, СД 2-го типа и МС — патогенетические факторы, поскольку инсулин стимулирует синтез СЖК, ТГ, а также снижает β-окисление СЖК и эвакуацию липидов из печени.
На протяжении многих лет НАЖБП считалась сугубо гастроэнтерологической проблемой. Однако пациенты с НАЖБП реже умирают от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы и значительно чаще от инсульта, инфаркта и нарушений ритма.
Показано, что для развития атеросклероза необходимы два основных условия: нарушение в обмене липидов и нарушение со стороны интимы сосудов.
По данным последних исследований, у пациентов с НАЖБП наряду с большей распространенностью традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (ожирение, СД, МС и другие) встречаются «новые» факторы риска, такие как увеличение толщины перикардиального жира, эндотелиальная дисфункция, утолщение комплекса интима-медиа, С-реактивный белок (СРБ), факторы риска, объединенные Фремингемской шкалой (пол, возраст, АГ, гиперлипидемия, курение). Данные факторы риска ассоциированы с риском развития ССЗ не меньше, а в некоторых случаях даже больше, чем «традиционные».
Одно из звеньев патогенеза — существенное повышение риска кальциноза артерий разного калибра. Фиброз становится важным объединяющим фактором патологии сердца и печени. Пусковой механизм его развития в обоих случаях — ангиотензин II. Ангиотензин II в наибольшей степени влияет на изменение фибробластов, приводящих к гипертрофии миокарда. Под его воздействием происходит активация звездчатых клеток печени, сокращение миофибробластов, их пролиферация и высвобождение провоспалительных цитокинов, а также накопление внеклеточного матрикса, что играет определенную роль в развитии патологии печени.
Показано, что для развития атеросклероза необходимы два основных условия: нарушение в обмене липидов и нарушение со стороны интимы сосудов. При НАЖБП происходит нарушение липидного обмена, что проявляется в виде повышения холестерина (ХС) ЛП низкой плотности (ЛПНП), снижения ХС ЛП высокой плотности (ЛПВП), гипертриглицеридемии. Повреждение интимы артерий при болезнях печени опосредованы: окисленными липидами ЛПНП, повышением концентрации СРБ и липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2, гипергликемией, инсулинорезистентностью, повышением уровня гомоцистеина, увеличением содержания фибриногена, дефицитом оксида азота (NO).
Помимо этих факторов большое внимание уделяется повышенной жесткости артерий при НАЖБП, так как НАЖБП позиционируется как индикатор повышенной артериальной жесткости. Артериальная жесткость независимо от классических сердечно-сосудистых факторов риска ассоциирована с НАЖБП. Таким образом, при НАЖБП повышен риск развития атеросклероза, в том числе и субклинического, что проявляется в большей толщине комплекса интима-медиа (КИМ) и повышенном уровне СРБ.
Развитие НАЖБП неразрывно связано с мета- болическими показателями, влияющими на прогноз заболевания, который опреде- ляется не только прогрессированием пато- логического процесса в печени, но и увели- чением частоты сердечно-сосудистых осложнений.
НАЖБП служит предиктором ССЗ независимо от других факторов риска. По данным Hamaguchi M. (2007), риск ССЗ у лиц с НАЖБП выше в 4,12 раз в сравнении с лицами без НАЖБП, причем у женщин с НАЖБП риск сердечно-сосудистых осложнений выше, чем у мужчин, — в 7,32. У лиц с НАЖБП основной причиной смерти по результатам наблюдения в течение 21 года стали ССЗ. При НАЖБП повышается уровень не только сердечно-сосудистой, но и общей смертности. Исследования Ratziu (2010) показали, что факт наличия НАСГ повышает общую смертность на 35– 85% по сравнению с лицами идентичного возраста и пола общей популяции.
Существует четкая взаимосвязь между АГ и стеатозом печени. По данным Loṕ ez-Suaŕ ez A. et al. (2011), при наличии НАЖБП в общей популяции чаще выявляется АГ — 49,5 против 38,5% без НАЖБП.
Эпикардиальный жир, который служит постоянным депо висцерального жира сердца, связан с инсулинорезистентностью, повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и НАЖБП. Толщина эпикардиального жира тесно коррелирует с толщиной висцерального жира, атеросклерозом сонных и коронарных артерий, параметрами жесткости сосудов и выступает независимым фактором риска ССЗ.
Выявлена подобная взаимосвязь эпикардиального жира со стеатозом печени: толщина эпикардиального жира у пациентов с тяжелым стеатозом выше, чем у пациентов с умеренным стеатозом.
НАЖБП приводит к более тяжелому течению хронической сердечной недостаточности(ХСН). В работе Е.В.Зятенковой (2016) показано, что у пациентов с ХСН и МС наблюдается более высокая частота НАЖБП (77%) и выраженного фиброза печени (39%) по сравнению с пациентами с ХСН без МС (3 и 11% соответственно).
При наличии НАЖБП обнаруживаются более значительные изменения миокарда и сосудистой стенки. Продемонстрировано, что у пациентов с ХСН и МС с НАЖБП по сравнению с пациентами ХСН без НАЖБП отмечается более тяжелое течение ХСН. Это проявляется более высоким функциональным классом ХСН по шкале клинического состояния, большей частотой отеков, худшими результатами теста 6-минутной ходьбы. Выявлено более выраженное ремоделирование сердца у лиц с ХСН при наличии НАЖБП: достоверно большая толщина эпикардиального жира, большее увеличение размеров камер сердца и толщины их стенок, большая масса миокарда по сравнению с пациентами ХСН без НАЖБП и МС.
Изучаются новые маркеры, способствующие прогрессированию НАЖБП от простого стеатоза до фиброза и цирроза печени. Так, галектин-3 представляет собой химерный белок, имеющий с одной стороны домен, узнающий углеводы (CRD), с другой — дополнительный нелектиновый домен, который может быть вовлечен в процесс олигомеризации.
У пациентов с МС и НАЖБП отмечается повышенный уровень галектина-3. Обнаружены корреляции между концентрацией галектина-3 у пациентов со стеатозом печени и фракцией фиброза сердца. Таким образом, галектин-3 может быть фактором прогрессирования фиброза не только в печени, но и в миокарде.
Итак, развитие НАЖБП неразрывно связано с метаболическими показателями, влияющими на прогноз заболевания, который определяется не только прогрессированием патологического процесса в печени, но и увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений. Ввиду того, что НАЖБП рассматривают в качестве предиктора сердечно-сосудистых событий, своевременная диагностика, мероприятия по модификации образа жизни, вовремя назначенная терапия, которая воздействует на основные патогенетические звенья развития НАЖБП, позволит добиться снижения сердечно-сосудистых осложнений.
НАШИ ПАРТНЕРЫ
