Синдром хронической тазовой боли: столкнуться может каждый, но кому лечить?

Хроническая тазовая боль — это симптомокомплекс, включающий постоянные или персистирующие болевые ощущения в структурах, связанных с тазом у мужчин или женщин, и часто сопровождающийся негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными реакциями, а также симптомами, свидетельствующими о нарушениях функций нижних мочевыводящих путей, сексуальной сферы, кишечника или гинекологических функций.

Независимо от причины, провоцирующей тазовую боль, при ее длительном течении возникает хронический стресс, усугубляющий соматическое и психическое здоровье пациента. Одним из его негативных последствий является активация симпатической нервной системы, что способствует формированию порочного круга, усугубляющего течение заболеваний, сопровождаемых хроническим болевым синдромом. Так, например, в патогенезе эндометриоза (как одной из главных причин тазовой боли у женщин) усиление адренергической стимуляции через β2-адренорецепторы эндометриоидных гетеротопий посредством катехоламинов способствует их выживанию за счет активации ангиогенеза и пролиферации клеток эктопического эндометрия, что явно усугубляет тяжесть протекания болевого синдрома. Однако эндометриоз далеко не единственное заболевание, характеризующееся клиникой тазовой боли. Значимой проблемой современной урологии является интерстициальный цистит, который характеризуется персистирующей или рецидивирующей болью, воспринимаемой в области мочевого пузыря, сопровождаемой по крайней мере одним из таких симптомов, как усиление боли при наполнении мочевого пузыря и учащенное мочеиспускание в дневное и (или) ночное время. Как известно, этиопатогенез данного состояния не до конца ясен и имеет индивидуальные особенности, что диктует врачу тактику для дифференциальной диагностики. Одним из характерных поражений мочевого пузыря при интерстициальном цистите являются гуннеровские язвы, которые визуализируются лишь при выполнении цистоскопии. У пациентов мужского пола тазовая боль также может возникнуть из-за наличия простатического синдрома, который характеризуется хронической или рецидивирующей эпизодической болью, всегда возникающей при пальпации предстательной железы, связанной с патологией данного органа. Другой причиной хронической тазовой боли у пациентов обоих полов может быть синдром раздраженного кишечника, диагностика и лечение которого в корне отличаются как от вышеописанных состояний, так и от множества других заболеваний, изучением которых занимаются врачи самых разных специальностей. Например, подобная клиническая картина может быть проявлением повреждения передних паховых нервов или невралгии срамного нерва, что требует вмешательства со стороны невролога. Также не стоит забывать и о хирургической патологии в виде геморроя, анальных трещин или парапроктита. Следует проявлять онкологическую настороженность в отношении пациентов с синдромом хронической тазовой боли, так как злокачественные новообразования половых органов, к сожалению, занимают лидирующие позиции в онкологии. 

Таким образом, полиэтиологичность синдрома хронической тазовой боли диктует необходимость мультидисциплинарного подхода как в диагностике, так и лечении заболевания, проявляющегося подобной клинической картиной. Вполне очевидно, что узкий специалист не в состоянии единолично провести все возможные диагностические исследования для выявления причины болевого синдрома, а перенаправление на консультацию к смежным специалистам может оказаться необоснованно затянутым. Поэтому для более эффективной диагностики причин хронической тазовой боли была предложена клиническая классификация UPOINT, в основе которой лежит принцип фенотипирования клинической картины с определением конкретного домена, а значит — назначением с большей вероятностью и необходимого специалиста для полноценной диагностики и лечения заболевания, вызвавшего синдром хронической тазовой боли (рис . 1).

Рисунок 1. Клиническая классификация UPOINT

Умение пользоваться подобной классификацией отражает уровень квалификации и компетентности врача, вне зависимости от его специализации, но может быть ограничено диагностической мощностью и возможностями медицинского учреждения. Так или иначе, для более успешной диагностики причин хронической тазовой боли предлагается использовать алгоритм (рис . 2), который отражен в руководстве 2020 года "Комментарии к клиническим рекомендациям по урологии". При лечении синдрома хронической тазовой боли необходимо стремиться к этиопатогенетической терапии, а именно — к лечению основного заболевания. А это задача конкретного специалиста, к которому в итоге попадет пациент. Имеется ряд препаратов, которые могут быть использованы для лечения тазовой боли в большинстве случаев. Так, например, широко используются простые анальгетики, такие как парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты и нейропатические анальгетики (трициклические антидепрессанты и др.).

Рисунок 2. Алгоритм обследования при хронической тазовой боли.

В некоторых случаях целесообразно использование и наркотических анальгетиков. Сегодня активно используются манипуляции в виде блокады нервов, однако подобные интервенционные методики требуют специальных методов визуализации. Некоторые специалисты рекомендуют применение чрескожной стимуляции нервов, хотя в настоящее время и отсутствует однозначное мнение экспертов о целесообразности ее применения при синдроме хронической тазовой боли. Одной из новых методик в лечении болевого синдрома является нейромодуляция, которую можно использовать в качестве одной из составляющих общего плана лечения и применять у больных, рефрактерных к другим вариантам. 

Синдром хронической тазовой боли является частым состоянием, в развитии которого принимают участие различные патогенетические механизмы. Некоторые заболевания, являющиеся причиной, хорошо известны, и их лечение четко определено. Однако в случае развития данного синдрома многие звенья этиопатогенеза остаются не до конца понятными, поэтому необходимы холистический мультидисциплинарный подход, формирование междисциплинарной команды специалистов (включая неврологов, урологов, гинекологов, проктологов, хирургов, психологов, физиотерапевтов, медицинских сестер и др) и комплаентность самих пациентов.