Европейская ассоциация сердечного ритма (European Heart Rhythm Association (EHRA)) опубликовала общий консенсусный документ по скринингу фибрилляции предсердий. Публикуем фрагменты. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной сердечной аритмией, составляющей 1-2% от общей популяции. ФП ассоциируется с увеличением смертности, развития сердечной недостаточности, частоты госпитализации и повышенным риском тромбоэмболических событий, включая инсульты. Таким образом, более раннее обнаружение ФП позволило бы избежать более поздних осложнений.

Новая система ранжирования уровня доказательств

EHRA упростила обозначения силы рекомендации. «Зеленое сердце» указывает, что рекомендуемое лечение или процедура основаны, по меньшей мере, на одном рандомизированном исследовании или поддерживается сильными наблюдательными доказательствами того, что оно полезны и эффективны. «Желтое сердце» указывает, что данная процедура или лечение безопасны или допустимы. Стратегии лечения, являющиеся потенциально опасными, обозначены «красным сердцем».    

Бессимптомная фибрилляция предсердий

Точная распространенность пациентов с бессимптомной или клинически бессимптомной ФП по определению неизвестна, но было подсчитано, что среди людей с диагностированной ФП одна треть не сообщает о симптомах. С учетом 30 исследований выяснилось, что распространенность ФП составляет 2,3%, увеличиваясь до 4,4% в возрасте ≥65 лет. В целом частота ранее неизвестной ФП составляла 1,4% у пациентов ≥65 лет, а 67% имели высокий риск развития инсульта, что указывает на то, что многие пациенты могут выиграть от назначения антикоагулянтов, чтобы предотвратить инсульт. Идентификация пациентов с ФП при более высоком риске развития инсульта (из-за бессимптомного характера ФП) может быть, таким образом, даже более эффективной, чем ожидалось.

Оценка степени риска

На сегоднящний день не существует единой шкалы оценки риска развития ФП. Критерии, которые были выявлены в разных исследованиях: Фремингеймское исследование сердца: самые важные - возраст и развитие сердечной недостаточности в молодом возрасте, а также пол (мужской), наличие значительного сердечного шума, ожирение, высокое кровяное давление, леченая гипертония и длительный PR-интервал; Исследование риска атеросклероза (ARIC): + раса (более высокий риск у белых, чем у афроамериканцев), текущее курение, рост (высокий), наличие диабета и ишемической болезни сердца, гипертрофиях левых отделов сердца; Консорциум «Когорты для изучения болезней сердца и старения в геномной эпидемиологии» (CHARGE): +клапанные пороки сердца. Существует значительное совпадение факторов, которые прогнозируют риск развития ФП, и факторов, которые прогнозируют риск развития инсульта у пациентов с ФП, таких как CHA2DS2-VASc: возраст, сердечная недостаточность, сахарный диабет и гипертония. Стратегия определения целевой популяции через баллы CHA2DS2-VASc имеет потенциальное преимущество, потому что люди, у которых высок риск развития инсульта, и впоследствии возможно разовьется ФП, только выиграют от назначения антикоагулянтов.

Инструменты скрининга

Эффективность скрининга, сильно зависит от его продолжительности: будь то 10-секундная ЭКГ или непрерывная запись в течение нескольких недель. В результате исследований, которые использовали длительный скрининг в старших возрастных группах или лиц с факторами риска ФП, не наблюдалось явной корреляции между типом скрининга и общим выходом новых случаев ФП. Недавний систематический обзор точности диагностических тестов скрининговых тестов ФП сгруппировал эти тесты в четыре основные категории:

• 

 

• мониторы артериального давления;
• приборы, считающие частоту пульса,
• приборы, записывающие ЭКГ в одном отведении;
• приложения для смартфонов.

Роль врача общей практики

Во многих случаях врач-терапевт первым сталкивается с пациентом с подозрением на ФП. Скрининг предлагается как способ снижения осложнений инсульта путем выявления тех, кто выиграет от профилактического назначения антикоагулянтной терапии до возникновения симптомов, связанных с ФП. Согласно данным, собранным до сих пор, внеплановый скрининг теперь рекомендуется пациентам ≥65 лет. Его можно даже начать в более низком возрасте в присутствии более высокого показателя CHA2DS2-VASc (CHA2DS2-VASc ≥ 2 у лиц ≥ 55 лет). Потребность в систематическом скрининге остается неопределенной.

Нерешенные вопросы

1. Пока неясно, лучше ли в перспективе системы здравоохранения сосредоточить стратегии скрининга на относительно небольшом числе пациентов с очень высоким риском или, скорее, нацелить эти стратегии на более широкую часть субъектов, имеющих промежуточный риск, если обнаружена ФП. Необходимы оценки с помощью экономических исследований возвращения инвестиций, связанных с этими различными стратегиями.
2. Когда не хватает экономических ресурсов, можно рассмотреть вопрос о том, как конкретно фокусировать скрининг ФП на целевые популяции с высоким риском: пациенты старше определенного возраста, пациенты, перенесшие инсульт, пациенты с высокими баллами CHA2DS2-VASc, скрининг в диабетических клиниках, клиниках болезни периферических артерий, в домах престарелых.
3. Ни одно исследование пока не сообщило о влиянии скрининга на ФП на заболеваемость или тяжесть инсульта, остается отсутствие данных о клинической пользе от раннего выявления и лечения пациентов.
4. Также психологические аспекты скрининга ФП еще не исследованы: каково влияние обнаружения ФП у бессимптомных пациентов с низким показателем CHA2DS2-VASc, не указанным для защиты от антикоагуляции?
5. Каков риск, связанный с чрезмерным обнаружением и чрезмерной антикоагуляцией пациентов с короткими пробежками предсердных аритмий?

Опубликовано 5 июля 2017 года. Документ также одобрен обществом сердечного ритма (HRS), Азиатско-тихоокеанским обществом сердечного ритма (APHRS) и Латиноамериканским обществом кардиостимуляции и электрофизиологии (SOLAECE) и призван обобщить имеющиеся данные, обсудить различные стратегии и подчеркнуть важность привлечения всех заинтересованных сторон из различных систем здравоохранения. Полный текст: https://academic.oup.com/europace/article/doi/10.1093/europace/eux177/3925674/Screening-for- atrial-fibrillation-a-European- Heart#90737826