Смотреть и видеть: актуальные проблемы офтальмологии раннего детского возраста

Заболевания глаз у детей — важная медико-социальная проблема, а ее решение во многом зависит от уровня знаний специалистов об особенностях офтальмологической патологии в детском возрасте. Главные причины слепоты и слабовидения с раннего детства — это патология зрительного нерва и сетчатки: ретинобластома и ретинопатия недоношенных, которым посвящена данная статья, а также врожденные заболевания глаз (катаракта, глаукома, аномалии развития), о которых поговорим в следующий раз. Выявление данных состояний, своевременное направление к офтальмологу и контроль за выполнением родителями рекомендаций по диспансерному наблюдению детей — все это входит в обязанности неонатолога и педиатра.

РЕТИНОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Эта тяжелая витреоретинальная патология глаза (вазопролиферативная ретинопатия) возникает из-за незрелости сетчатки при преждевременном рождении. Ретинопатия недоношенных (РН) развивается при нарушении нормальной васкуляризации сетчатки, преимущественно у детей с гестационным возрастом (ГВ) ниже 32 недель и массой тела (МТ) при рождении менее 1500 г.

Первоначально РН была описана Тheodore Теrry в 1942 году как ретролентальная фиброплазия (РЛФ). Проводя морфологическое исследование глаз умерших недоношенных с МТ менее 1500 г, он установил, что причина РЛФ— в чрезмерно быстром росте эмбриональной соединительной ткани, находящейся за хрусталиком.

В историческом аспекте изучения РН интересны 1968 год, когда M. Nagata, Y. Kobayashi, H. Fukuda, K. Suekane (Япония) впервые в мире предприняли попытку использовать ксеноновый лазер для фотокоагуляции сетчатки у детей с активной РН, и 1984 год, когда был предложен новый термин "ретинопатия недоношенных" и принята Международная классификация активной фазы РН.

Данные о частоте РН в различных странах, регионах и городах широко варьируют (от 17 до 35% в группе риска), что связано со многими факторами, в том числе с показателем младенческой смертности, условиями выхаживания и уровнем оказания неонатальной помощи глубоко недоношенным новорожденным, их соматической отягощенностью. Вероятность РН возрастает с уменьшением МТ и ГВ. В развитых странах, где выживаемость детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении высокая, частота РН среди таких младенцев достигает 75–85% с прогрессированием до тяжелых форм в 16–18% случаев. В результате возрастает удельный вес детей с тяжелыми последствиями РН среди причин слепоты и слабовидения. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 50 млн слепых, из них 2 млн (4%) составляют дети, в 22% случаев утратившие зрение по причине РН.

К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕЗЕ

Патогенез РН до сих пор окончательно не выяснен. Частота возникновения и тяжесть этого мультифакториального заболевания обусловлены влиянием множества факторов риска. Они оказывают неблагоприятное воздействие на незрелую (аваскулярную) сетчатку недоношенного младенца и приводят к нарушению ее постнатальной васкуляризации. Нормальный рост сосудов замедляется или полностью останавливается, и начинается патологическая вазопролиферация.

Независимо от срока рождения РН развивается между 32–34-й неделями постконцептуального возраста (ПКВ), означающего полный возраст ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери и определяющего степень его зрелости: ПКВ = гестационный возраст + хронологический возраст (недели).

РН проходит в своем развитии две отдельные фазы. I фаза — с 22 до 30-й недели ПКВ. Характеризуется остановкой нормального роста сосудов, частичной вазооблитерацией и включает относительную гипероксию (кислородный стресс) и снижение уровня фактора роста эндотелия. II фаза — приблизительно с 31-й до 44-й недели ПКВ. Характеризуется патологической вазопролиферацией, которая формирует типичную картину активной РН и включает относительную гипоксию и повышение уровня фактора роста эндотелия.

АКТИВНАЯ ИЛИ РЕГРЕССИВНАЯ?

В течении РН различают две фазы: активную и регрессивную, или рубцовую. В соответствии с международной классификацией активной РН выделяют 5 стадий, в основе которых лежит степень выраженности сосудистых нарушений. 1 и 2-я стадии обратимы — обычно самопроизвольно регрессируют в 80% случаях; прогрессирование до 3-й стадии — показание для неотложных лечебных мероприятий; 4 и 5-я стадии характеризуются формированием отслойки сетчатки и необратимой потерей зрения.

Отдельно выделяют заднюю агрессивную форму течения РН (ЗАРН), трудно поддающуюся лечению и чаще имеющую неблагоприятный исход в отношении зрения. Активная фаза РН длится в среднем 3–6 месяцев и завершается либо спонтанным регрессом, либо фазой рубцевания с разной степенью остаточных изменений на глазном дне вплоть до тотальной отслойки сетчатки. Поражения глаз при РН чаще двусторонние, но изменения не обязательно симметричные.

АКТИВНЫЙ СКРИНИНГ

Это единственный способ ранней диагностики. Обязательному офтальмологическому осмотру подлежат все недоношенные, рожденные раньше 35 недель, с МТ менее 2000 г. Первичный офтальмологический осмотр младенцев из группы риска осуществляется не ранее 31-й недели ПКВ в специально оборудованном офтальмологическом кабинете в неонатальном отделении или непосредственно в кувезе в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Исследование глазного дна проводится при медикаментозно расширенном зрачке методом обратной бинокулярной офтальмоскопии с использованием набора линз и/или с помощью ретинальной педиатрической камеры (рис. 1).

НЕ ТОЛЬКО КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Медикаментозное лечение активной РН с доказанной эффективностью отсутствует. Единственный признанный способ стабилизации прогрессирующего течения болезни до тяжелых стадий — лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки (ЛКС). Ее нужно провести не позднее 72 часов после выявления показаний, чтобы свести к минимуму риск отслойки сетчатки. Если ребенок к моменту ЛКС находится в кувезе, лечение не может быть отсрочено и осуществляется в данных условиях (рис. 2). Эффективность ЛКС зависит от своевременности проведения и формы заболевания. Обычно она составляет 90–92% при классическом течении заболевания, а при задней агрессивной форме РН—лишь 60%.

При неэффективности ЛКС и продолжающемся прогрессировании РН до 4–5-й стадий необходимо проведение витреоретинальной хирургии в специализированных учреждениях. Цель такого лечения — реабилитация в терминальных стадиях РН или в рубцовом периоде при наличии остаточного зрения, а также органосохранение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В диагностике РН в активных стадиях обычно нет ничего сложного. Наибольшие затруднения вызывает правильная интерпретация изменений глаз при регрессивной (рубцовой) РН при позднем выявлении процесса и отсутствии данных о состоянии зрения в активном периоде заболевания. Наиболее частыми ошибочными диагнозами в этих случаях становятся ретинобластома, ретинит Коатса, болезнь Норри, синдром Вагнера, ретиношизис, первичное персистирующее стекловидное тело, увеит. Поэтому при проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать характерные данные анамнеза, в первую очередь недоношенность.

КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

После выписки из отделения патологии новорожденных офтальмологический контроль за недоношенным на протяжении первого года жизни осуществляется в специализированном консультативно-диагностическом кабинете для выявления и динамического наблюдения детей с РН. Последующее катамнестическое наблюдение ребенка с РН проводится офтальмологом детской поликлиники по месту жительства.

ОПТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ

Ретинобластома (РБ) — злокачественная опухоль оптической части сетчатки нейроэктодермального происхождения, поражающая детей преимущественно раннего возраста (90% случаев). Название было предложено в 1926 году Верльгофом, так как опухоль развивается из наиболее недифференцированных клеток оптической части сетчатки — ретинобластов. Первым случай генерализованной РБ у трехлетнего ребенка описал Petraus Pawins еще в 1597 году.

Удельный вес РБ в структуре врожденных заболеваний глаз составляет примерно 0,7%, а среди всех злокачественных опухолей детского возраста — от 1,1 до 4%. В последнее десятилетие отмечен рост заболеваемости. Если в 80-е годы прошлого века опухоль диагностировали у одного из 34 тыс. живых новорожденных детей, то теперь — у одного из 15–20 тыс.

РБ — тяжелейшее генетическое заболевание, имеющее две формы течения: наследственную и спорадическую.

Наследственный тип РБ обусловлен герминальной мутацией в одном из аллелей гена RB 1, передающейся потомству по аутосомно-доминантному типу с варьированием экспрессивности и неполной пенетрантностью. Эта форма РБ выявляется в 40% случаев.

Спорадическая форма РБ проявляется в основном как односторонняя монофокальная опухоль. Она возникает в первые 3 года жизни ребенка и обусловлена мутацией в обоих аллелях гена RB 1 только в клетках сетчатки. Диагностируется в 60 % случаев. Двустороннее поражение может объясняться непроявившейся мутацией в половых клетках родителей, которые передали ее ребенку, или возникновением мутации de novo на ранних стадиях эмбриогенеза. Таким образом, билатеральные формы РБ при спорадическом типе должны быть отнесены к врожденным формам РБ.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ

Существуют две основные формы РБ: монокулярная и бинокулярная. Первая встречается в 60% случаев. Средний возраст больных при одностороннем поражении — 32 месяца, при этом, как правило, выявляется солитарный очаг опухоли. Бинокулярная форма РБ наиболее опасна как по тяжести течения, так и по прогнозу для жизни. Обнаруживается у 40% больных, возраст выявления новообразования— до 12 месяцев. При этом в первом полугодии жизни бинокулярная форма встречается в 2 раза чаще.

Наиболее распространенный симптом, обнаруживающийся у 70% больных и свидетельствующий о поздней стадии заболевания,—свечение зрачка, лейкокория, или симптом "кошачьего глаза". Свечение возникает в результате отражения света от поверхности белых опухолевых масс, достигающих передних отделов глаза.

Косоглазие, на которое офтальмопедиатры, как правило, не обращают внимания, может быть ранним симптомом опухоли при локализации очага в центральной зоне и часто встречается у новорожденных (25–30%).

Покраснение и боль в глазу, симптом псевдогипопиона, рубеоз радужки, паралитический мидриаз возникают при далеко зашедшем процессе, повышении внутриглазного давления. Экзофтальм со смещением глазного яблока наблюдается при экстрабульбарном росте опухоли.

Выживаемость и эффективность лечения детей с РБ в значительной степени зависят от раннего выявления и адекватно проведенного своевременного лечения в специализированных центрах. Но, поскольку процент заболевших РБ среди детей невелик, а клиническая картина, особенно в развитых стадиях, полиморфна, обычный педиатр, редко сталкивающийся в своей практике с опухолями глаз, допускает ошибки в диагностике, следствиями чего являются позднее установление диагноза опухоли и высокая смертность.

КОМПОНЕНТЫ ТЕРАПИИ

Лечение должно быть многокомпонентным, комбинированным, сочетанным и перманентным вплоть до полного разрушения опухоли с формированием хориоретинального рубца. Для этого применяется как системная, так и локальная неоадъювантная химиотерапия при участии офтальмоонколога, онколога, радиолога, химиотерапевта. Цель лечения — сохранение жизни ребенка, а также сохранение глаза и его функций плюс профилактика рецидивов и метастазирования.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Детям из группы риска (отягощенный наследственный анамнез и течение беременности матери) с первых дней жизни необходимы повторные офтальмологические обследования с периодичностью раз в три месяца на протяжении первого года жизни. Дети с любой формой РБ с диспансерного учета не снимаются. После достижения возраста 18 лет они переводятся на диспансерное наблюдение во взрослое отделение.