Снизить риски: всесторонне и обоснованно

На недавнем конгрессе Европейского общества кардиологов был представлен протокол, посвященный ведению беременности у пациенток с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Документ, возможно, куда более революционный, нежели остальные. На то есть несколько причин. Прежде всего, это одни из первых клинических рекомендаций, посвященных беременным, которые основываются на принципах доказательной медицины: исследованиях и регистрах. Из-за множества понятных этических сложностей получить любые доказательно обоснованные данные у этой группы пациенток крайне трудно. Еще одной важной особенностью рекомендаций стала полинозологичность. Хотя большая их часть и посвящена проблеме тромботических осложнений, не остались без внимания артериальная гипертензия (АГ), нарушения ритма сердца, вопросы, связанные со способами родоразрешения при различных кардиопатологиях, и даже возможность беременности как таковой при наличии ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы.

1. Новые рекомендации ужесточают подход: применяться должна только модифицированная шкала ВОЗ, базирующаяся на том, какие заболевания со стороны сердца и системы гемостаза, а также наследственные патологии женщина имеет в анамнезе. Всего степеней риска пять. Шкала определяет не только вероятность развития у пациентки сердечно-сосудистых катастроф, но и то, в учреждении какого уровня беременная должна наблюдаться и родоразрешаться, как часто приходить на консультации к врачу и кем из специалистов, помимо акушера- гинеколога, должна консультироваться. Так сразу выясняется, какова вероятность тех или иных осложнений, как с ними бороться и как предотвращать. Речь идет не только о материнских рисках, но и о рисках для плода.
2. Расширился перечень обследований для беременных с любыми признаками кардиальной патологии. В него в обязательном порядке рекомендуют включить ЭхоКГ. Особенно важно выполнить исследование в случае, когда до наступления беременности никаких жалоб будущая мама не предъявляла. В случае появления беспричинной одышки возможно проведение лучевых методов исследования (только если имеется возможность выполнить экранирование плода свинцовым фартуком).
3. Новые рекомендации весьма четко обозначают период, в который (если это жизненно необходимо) возможно наиболее безопасным образом выполнить кардиохирургическое вмешательство — 2-й триместр беременности, 4-й месяц гестации. Небольшая ремарка: если операция проводилась после 24-й недели беременности, то будущей маме назначаются глюкокортикостероиды в качестве профилактики респираторного дисстресс-синдрома новорожденных (РДСН). То же самое касается эндоваскулярных методик и компьютерной томографии: прибегать к ним стоит только в случае серьезных жизненных показаний, также не забывая об экранировании плода.
4. Важные поправки внесены в раздел рекомендаций, посвященный назначению антикоагулянтной терапии. Впервые представлены не просто рекомендации по ведению пациенток на пероральных антикоагулянтах — антагонистах витамина К, но еще и в зависимости от дозировки: высокой (более 5 мг/сут) и низкой (менее 5 мг/сут). Речь идет о тех женщинах, которые по кардиологическим показаниям принимали варфарин еще до беременности и будут принимать после. В основном это пациентки с протезированными клапанами сердца. 
5. Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений препаратом выбора для беременных остаются низкомолекулярные гепарины. Расчет терапевтической дозы, как и для остальных пациентов, производится в зависимости от массы тела. И здесь тоже важно учитывать степень риска (см. табл.). Это касается также женщин с протезированными клапанами сердца.

Расскажем чуть более подробно о родоразрешении, тем более новые протоколы дают вполне конкретные предписания, какие манипуляции и в какой период времени делать. Так, индукция родов у пациенток с сердечно-сосудистой патологией не должна проводиться ранее 40-й недели беременности. Предпочтительным методом родоразрешения для большинства женщин являются роды per vias naturalis. Исключений всего пять: дилатация восходящего отдела аорты более 45 мм, тяжелый аортальный стеноз, преждевременные роды у пациенток на фоне приема пероральных антикоагулянтов, синдром Эйзенменгера и тяжелая сердечная недостаточность. У будущих мам с тяжелой артериальной гипертензией предпочтительными будут роды per vias naturalis с обязательной эпидуральной анестезией и/или проведением влагалищных родоразрешающих операций (наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода).