Состояние онкологической помощи в Российской Федерации

Так назвал свое выступление на IX петербургском международном форуме «Белые ночи — 2023» академик А.Д. Каприн, генеральный директор НМИЦ радиологии, главный внештатный онколог Минздрава России. Андрей Дмитриевич представил основные цифры заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний в нашей стране, а также рассказал об основных мерах, предпринимаемых онкологической службой для снижения этих показателей. Предлагаем вниманию читателей обзор основных положений данного доклада, подготовленный нашим корреспондентом — к.м.н. Александром Рыловым.

ПИК ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

По словам А.Д. Каприна, в 2022 году заболеваемость всеми видами злокачественных новообразований (ЗНО) в нашей стране оказалась значительно ниже, чем в развитых западных государствах. Так, у нас она составила 428 случаев на 100 тыс. населения, а, например, в Германии, Канаде, Франции, США и Великобритании — 750, 726, 716 и 689 случаев соответственно.

Смертность от всех видов ЗНО в России также оказалась значительно — чуть ли не вдвое! — ниже. В нашей стране от ЗНО в 2022 году умерли 624 тыс. больных, а в Германии, Канаде, Франции, США и Великобритании 1,09 млн, 1,06 млн, 1,04 млн, 1,01 млн и 0,98 млн соответственно. Но чем же объясняется столь значительная разница? Прежде всего, заметим от себя, дело в том, что абсолютные цифры вообще нельзя сопоставлять, поскольку в разных странах разная численность населения. Когда речь идет о распространенности ЗНО или смертности от них, корректным будет сопоставление соответствующих цифр на 100 тыс. населения. Просто в России проживают 145, а в США — 320 млн. Понятно, что среди американцев будет больше и абсолютное число умерших. Тем не менее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), игнорируя очевидное требование сравнительной статистики, объясняют низкую смертность от ЗНО в России тем, что дело тут не столько в медицине, сколько в демографии. Так, например, ожидаемая средняя продолжительность жизни в России в 2022 году составляла 67 лет для мужчин и 77 для женщин. В то же время максимальные показатели заболеваемости ЗНО приходятся на 75–79 лет, после чего она снижается, приближаясь в возрасте 85 лет к показателям, характерным для людей 60–64 лет (рис. 1).

В то же время в Германии прогнозируемая средняя продолжительность жизни в 2022 году составляла 78 лет для мужчин и 83 года для женщин. В Канаде, Франции, США и Великобритании этот показатель для обоих полов соответствовал 84, 82, 80 и 81 году соответственно. Таким образом, граждане этих государств доживают до максимального пика заболеваемости ЗНО и могут даже пережить его. Российские же мужчины с их ожидаемой продолжительностью жизни в 67 лет в большинстве своем до этого пика не доживают, а россиянки, если даже и дотягивают, то лишь до первой половины пика (он приходится на 75–79 лет, а наши женщины живут в среднем до 77).

Именно этим, а не более здоровой генетикой, лучшей профилактикой и выявляемостью ЗНО объясняются значительно более низкая заболеваемость и смертность от онкологической патологии в России по сравнению с западными странами.

НЕГАТИВНОЕ ЛИДЕРСТВО

Несмотря на то что средние показатели заболеваемости и смертности, приведенные выше, оказались ниже наблюдаемых в развитых странах, к сожалению, по заболеваемости и смертности от некоторых видов ЗНО в 2022 году россияне заметно опередили своих соседей на Западе. Из самых распространенных онкологических заболеваний, по которым мы оказались в лидерах по смертности, можно прежде всего назвать рак шейки матки (7,5 случая на 100 тыс. населения России против 4,9 случая в Германии), а также рак губы, полости рта и глотки (6,3 случая в РФ против 3 случаев в Германии).

Высокая смертность от рака шейки матки, по мнению докладчика, обусловлена тем, что прививки против вируса папилломы человека (ВПЧ) в нашей стране так и не включены в национальный календарь вакцинации, а иммунизация по региональным программам проводится в недостаточном объеме. Что же касается рака губы, полости рта и глотки, то здесь, возможно, все дело в недостаточной онкологической настороженности стоматологов.

«Продолжительность жизни россиян вообще растет очень медленно, — пояснил Андрей Дмитриевич. — Например, в 2010 году этот показатель составлял для мужчин 63 года, а для женщин — 75 лет (против 67 и 77 лет соответственно в 2022 году). Поэтому в ближайшие годы российские показатели онкологической заболеваемости и смертности не продемонстрируют быстрого роста, однако будут постепенно увеличиваться. Готовиться к такому росту нужно уже сейчас. Для этого необходимо укрепить нашу онкологическую службу, особенно ее амбулаторное звено. Тем более что сделанные сотрудниками НМИЦ радиологии прогнозы показали: рост заболеваемости отдельными видами ЗНО (в том числе раком предстательной и молочных желез) в ближайшие годы будет ускоряться опережающими темпами по сравнению с другими опухолями».

Вот почему, по мнению руководителя онкологической службы, важнейшим направлением ее развития, как и в предыдущие годы, должно стать усовершенствование диспансерного наблюдения (ДН) пациентов, уже страдающих ЗНО, а также людей с высоким риском онкологической патологии и с предраковыми заболеваниями, дополненное скринингом на ранние стадии ЗНО в рамках такого наблюдения. Определенных успехов в этой работе добиться уже удалось, но они не должны стать поводом для самоуспокоения, считает докладчик.

ПО ПЛАНУ И ПО ФАКТУ

Доля ЗНО, выявленных на I–II стадиях, в процентном отношении к диагностированным на любых стадиях с 2015-го по май 2023 года повышалась хотя и медленно, но зато непрерывно: с 53,7 до 60 % (за исключением вполне объяснимого провала в ковидном 2020-м), в то время как план на 2022 год составлял 57,9 %, а по итогам 2023 года – 58,2 %.

Удельный вес онкологических больных, состоящих на учете 5 лет и более, в процентном отношении к пациентам со ЗНО, состоящим на учете любое число лет, с 2015-го по май 2023 года вырос с 52,9 до 59,3 % при плане на 2023 год 57,2 %. Одногодичная же летальность за тот же срок сократилась с 23,4 до 19,8 % при плане по итогам этого года 19, 6%.

Наконец, число умерших от ЗНО в России на 100 тыс. населения с 2011 по 2019 год оставалось примерно на одинаковом уровне — от 204,6 до 203,5 человек ежегодно. Но в 2020 году этот показатель начал быстро уменьшаться — с 202,0 до 190,9 смертей в 2022 году (рис. 2).

Примечательно, что именно в 2020-е годы работа российской онкологической службы по улучшению ДН активизировалась. Так, доля соответствующих пациентов, прошедших обследование или лечение в текущем году, в числе всех состоящих под наблюдением у онколога при плане 70 % на 2022 год составила по факту 75 %. По состоянию на май 2023 года превышение фактически достигнутого показателя (41,4 %) по сравнению с запланированным (31,3 %) оказалось еще выше.

В целом же с 2016 по 2022 год число больных ЗНО, состоящих под диспансерным наблюдением, выросло с 3,4 до 4,0 млн. Согласно 17-летнему прогнозу, этот показатель увеличится до 4,1 млн в 2025 году и до 4,9 млн еще через 5 лет.

Разумеется, улучшение ДН онкологических больных не было единственной причиной позитивных сдвигов в их лечении за последние годы. Но нет сомнений, что повышение эффективности диспансеризации внесло свой весомый и плодотворный вклад, подчеркнул А.Д. Каприн.

ГЛАВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Учитывая, насколько важно повышение качества ДН в борьбе за здоровье и жизни пациентов со ЗНО, онкологическая служба постоянно контролирует реализацию диспансерных программ в медучреждениях России, в том числе в ходе выездных мероприятий специалистов НМИЦ радиологии. Признавая существование ряда проблем в ДН, в том числе и серьезных, руководители онкологической службы принимают меры для их решения.

Главные проблемы таковы:

• не соблюдаются установленные правила ДН за онкологическими больными, в том числе относящиеся к графику диспансерных наблюдений, то есть нарушается приказ Минздрава России № 548н «Об утверждения порядка ДН за взрослыми с онкозаболеваниями»;

• назначается неполный перечень медицинских услуг, предусмотренных в рамках ДН;

• не проводятся повторные консультации онколога после завершения всех обследований в рамках ДН, в ходе которых пациент должен получить итоговые рекомендации по дальнейшим обследованиям, лечению, образу жизни и т.д.

Академик А.Д. Каприн обозначил следующие пути решения указанных проблем, предложенные специалистами НМИЦ радиологии:

• самое главное — осуществлять постоянный контроль за соответствием выполнения диспансеризации нормам приказа Минздрава России № 548;

• повысить качество и полноту сбора данных о диспансеризации, чтобы обеспечить надлежащее качество такого обследования индивидуально для каждого пациента;

• следить за тем, насколько полно в ходе ДН выполняются процедуры выявления ЗНО, для подтверждения диагноза или исключения прогрессирования заболевания в дальнейшем с целью увеличения общей и безрецидивной выживаемости онкологического больного;

• регулярно проводить сверку данных о числе состоящих на диспансерном наблюдении между реестрами онкологического диспансера, медицинских организаций и базой данных ФОМС;

• ежемесячно сверять и анализировать информацию о подлежащих ДН онкологом, а также о посетивших врача в рамках диспансеризации и не сделавших этого;

• проводить на регулярной основе совещания по разбору случаев недостаточного охвата ДН пациентов при участии представителей региональных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья, медицинских организаций и обязательно — главных региональных внештатных специалистов-онкологов с последующим принятием управленческих решений;

• усовершенствовать отечественные клинические рекомендации по ведению пациентов с разными типами ЗНО, чтобы мероприятия, входящие в ДН, были представлены в этих документах четко, на современном уровне, с наиболее убедительной доказательной базой.

В числе регионов, где по состоянию на май 2023 года не были достигнуты плановые значения показателей, докладчик назвал Удмуртскую республику, Бурятию, Пермский край, Кировскую и Нижегородскую области.

АКТУАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Следующее важное направление повышения эффективности лечения онкологических больных — это более широкое использование молекулярно-генетического профилирования опухолей для определения их биологических подтипов. К сожалению, российские онкологи (особенно в регионах) нередко еще лечат больных только на основании классификации ТNМ, а потому не могут обоснованно включать в терапию ЗНО таргетные и иммуноонкологические препараты. Актуальная задача онкологической службы — разобраться в причинах такой ситуации и найти пути ее решения.

«Почему это так важно для нас? — задал вопрос аудитории Андрей Дмитриевич. — Клинические исследования доказали, что терапия с учетом молекулярного профиля опухолей оказывалась намного результативнее по сравнению с лечением без проведения таких анализов».

Метаанализ в группах монотерапии исследований второй фазы при участии 32 149 пациентов с разными типами ЗНО показал следующее:

• персонализированная стратегия была независимым прогностическим фактором лучших исходов и меньшего числа смертей, вызванных токсичностью;

• лечение, подобранное с учетом геномных маркеров, демонстрирует лучшие исходы по сравнению с терапией с использованием белковых маркеров.

Среди новейших технологий, входящих в онкологическую практику и существенно повышающих эффективность борьбы с ЗНО, Андрей Дмитриевич успел остановиться только на применении искусственного интеллекта (ИИ) в системе раннего выявления рака легкого (РЛ). Результаты пилотного проекта Ассоциации онкологов России и НМИЦ радиологии по оценке возможностей ИИ в диагностике ЗНО (в частности РЛ) показали, какую большую пользу может принести этот инновационный метод. Обработав 83 662 результата компьютерной томографии (КТ), ИИ выдал 13 413 (16 %) «находок», то есть подозрительных очагов в легких. Все они были проверены рентгенологами онкологических диспансеров. Оказалось, что 2813 (3,4 %) пациентам требуется дополнительный контроль. Сегодня эта работа продолжается для уточнения диагноза и назначения более действенного лечения многим нашим пациентам.

СКРИНИНГ «ОНКОПАТРУЛЬ»

Неоценимый вклад в работу онкологической службы вносят и так называемые инициативы на местах — например, активное участие региональных онкологов во всероссийском просветительском проекте «Онкопатруль», инициированном онкослужбой совместно с первым заместителем председателя комитета Совета Федерации по социальной политике, сенатором от Ярославской области Игорем Николаевичем Кагарманяном. Проект нацелен в первую очередь на профилактику рака молочной железы, шейки матки, яичников, кожи, простаты, кишечника, а также формирование онкологической настороженности и приверженности здоровому образу жизни у наших соотечественников.

О ДЕФИЦИТЕ КАДРОВ

По состоянию на конец 2022 года дефицит онкологов в нашей стране составлял 16 % (19 % — в амбулаторном звене и 12 % — в стационарах, а всего — 1778 врачей). Дефицит радиологов и радиотерапевтов был несколько меньше (14 и 13% соответственно).

«Наша страна далеко не единственная столкнулась с этой проблемой, -— заметил академик А.Д. Каприн. — Дефицит врачей во всем мире, по данным ВОЗ, составляет 4,3 млн человек, и эта проблема постепенно усугубляется. Например, согласно прогнозам, в 2025 году дефицит врачей первичной медико-санитарной помощи в США превысит 31 тыс. Общемировая тенденция — высокий средний возраст врачей. Так, в Канаде средний возраст врача составляет около 50 лет, а в США 2/3 врачей старше 55 лет. Думается, что восполнение этого дефицита за счет увеличенного выпуска онкологов ординатурами является эффективной мерой. Но, поскольку кадровый дефицит достаточно велик, что негативно отражается на лечении наших больных, необходимо ускорить решение этой проблемы. Переподготовка врачей разных специальностей в онкологов может уже в обозримом будущем снизить кадровый дефицит, и я призываю всех коллег, которые так или иначе участвуют в процессе такой переподготовки, приложить все усилия, чтобы работа в этом направлении продвигалась успешно».