По данным Всемирной организации здравоохранения, 68 % стран в период пандемии COVID‑19 столкнулись с перебоями в предоставлении медицинских услуг, включая мониторинг гликемии у больных сахарным диабетом. Напряженная эпидемиологическая обстановка значительно ускорила темпы цифровизации здравоохранения во всем мире, в том числе в России. Речь идет о широком внедрении цифровых продуктов, например диабетологических приложений, которые можно использовать не только на приеме, но и для дистанционного наблюдения за пациентом.

ЦИФРОВИЗАЦИЯ В ДЕЙСТВИИ

До начала пандемии врачам нередко приходилось сталкиваться с таким явлением, как цифровая инертность пациентов. Да и сами доктора (что уж греха таить!) подчас проявляли клиническую инерцию, предпочитая работать с больными по старинке рутинными методами, с которыми сроднились за много лет. И это несмотря на появление целого ряда современных медицинских изделий и мобильных приложений как для врачей, так и для больных сахарным диабетом (СД), разработанных, чтобы максимально облегчить жизнь тех, кто лечит, и тех, кто лечится, сэкономив им время и силы при контроле за заболеванием, а также повысить приверженность пациентов лечению.

Судите сами. Точный и удобный калькулятор углеводов и калорий давно уже заменил сложные бумажные таблицы для подсчета хлебных единиц (ХЕ). Инсулиновые помпы теперь сигнализируют о приближении гипогликемии. Инсулиновые шприц-ручки настолько «поумнели», что передают через Bluetooth в мобильное приложение информацию о дозах и кратности введения инсулина каждые сутки. Обмениваться данными с телефоном через Bluetooth умеют и глюкометры. Сенсор, устанавливаемый на 90 дней под кожу, таким же путем отправляет на телефон в непрерывном режиме информацию об уровне глюкозы в крови (низкая, высокая; снижение, повышение) и при его отклонении от целевых значений подает сигналы тревоги.

Тем не менее многие пациенты, особенно предпенсионного и пенсионного возраста, в доковидные времена не спешили осваивать новые технологии, предпочитая лишний раз нанести визит врачу, а не обмениваться с ним цифровыми данными о своем состоянии удаленно (кроме того, по данным исследований, препятствиями к использованию мобильных приложений для управления диабетом были и до сих пор остаются недостаточная осведомленность больных о подходящих продуктах и уверенность в том, что приложение не принесет пользы).

Однако по мере ухудшения эпидемиологической обстановки именно этим категориям пациентов, проявляющим «цифровую инертность», стало особенно опасно, а подчас и невозможно из-за введения режима самоизоляции пользоваться общественным транспортом, ходить в поликлинику, посещать занятия в школах диабета. Поэтому врачебные консультации, мониторинг гликемии и состояния больных в целом, а также обучающие мероприятия были переведены в цифровой формат. Пациентам и докторам пришлось волей-неволей подстраиваться под эту новую реальность, преодолевая собственную инертность и повышая цифровую грамотность.

Телемедицина должна была заработать в России уже давно, учитывая, с одной стороны, необходимость регулярного взаимодействия врача и пациента и, с другой стороны, огромную территорию страны и транспортную удаленность многих населенных пунктов от районных и областных медицинских учреждений. Однако потребовался коронавирусный апокалипсис, чтобы от планов на бумаге перейти к делу, то есть чтобы цифровые технологии наконецто начали внедряться в рутинную практику. Очевидную выгоду от такого внедрения получают не только пациенты, но и здравоохранение в целом.

Несмотря на улучшение показателей гликемического контроля, многие пациенты с СД не достигают целевых показателей гликированного гемоглобина (HbA1c). Так, по данным Федерального регистра сахарного диабета, на 01.01.2021 лишь 37 % пациентов с СД 1 типа и 57 % пациентов с СД 2 типа имели показатель HbA1c менее 7 %, при этом у 19 и 8 % пациентов с СД 1 и 2 типа соответственно регистрируется показатель более 9 %. Превышение целевых показателей повышает риск развития и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений СД. Цифровизация медицины позволит повысить эффективность проводимого лечения и снизить нагрузку на систему здравоохранения: уменьшить затраты на лечение хронических осложнений, а также снизить уровень инвалидизации и смертности больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Более половины пациентов, не приобщенных к цифровым технологиям мониторинга глюкозы, имеют низкую приверженность самоконтролю гликемии. Достаточно сказать, что 54 % больных, находящихся на инсулинотерапии, не предпринимают никаких действий при высоком или низком значении показателей глюкозы крови: не меняют дозу инсулина, не корректируют питание или физическую нагрузку. Только 44 % взрослых с СД 1 и 24 % больных СД 2 типа проводят регулярный самоконтроль. Приверженность самоконтролю молодых пациентов составляет 31–69 %. Таким больным необходимы технологии, которые могли бы помочь в интерпретации результатов измерения уровня гликемии и мотивировать на действия, направленные на коррекцию лечения (дозы инсулина) и образа жизни.

Подобные технологии уже действительно появились и внедряются в практику московской эндокринологической службы. Речь идет о системах непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови и глюкометрах, передающих результаты измерений в мобильное приложение для смартфона, что ведет к заметному улучшению показателей гликемического контроля. Мобильные медицинские технологии (mHealth) также позволяют врачу и пациенту дистанционно обмениваться информацией. Причем чаще всего, судя по результатам опроса, проведенного в интернете, такой информационный обмен происходит с помощью текстовых сообщений (СМС). Это значит, что использование СМС в мобильных медицинских технологиях также может содействовать более широкому вовлечению больных в управление диабетом. «Мобильные технологии получают широкое распространение, — заявляет кандидат медицинских наук, заведующая отделением обучения и лечения диабета ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ» Ольга Михайловна Котешкова. — Имеются данные о возможности их использования для достижения целей гликемического контроля у пациентов как с СД 1, так и СД 2 типа. По результатам метаанализа, применение мобильных телефонов в этом контексте позволило снизить HbA1c на 0,5 % за полгода с более выраженным уменьшением уровня HbA1c у больных СД 2 типа (0,8 %) по сравнению с пациентами с СД 1 типа (0,3 %) Кроме того, в обзоре данных по 13 исследованиям была установлена статистически значимая позитивная динамика показателей гликемического контроля у пациентов с СД 2 типа, использующих для обмена данными короткие сообщения, по сравнению со стандартным амбулаторным приемом».

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ

В обзоре приверженности пациентов лечению диабета и ее связи с клиническими и экономическими результатами, опубликованном в журнале «Клиническая терапия» (Clinical Therapeutics), C. Asche c соавт. сообщают, что увеличение такой приверженности на 10 % влечет за собой значительную экономию ресурсов и средств системы здравоохранения:

• на 2,0 % снижаются общие медицинские затраты;
• на 3,6 % меньше визитов в среднем наносят пациенты врачу;
• на 4,0 % сокращаются медицинские затраты, связанные с СД;
• на 6,6 % уменьшается число госпитализаций по любой причине.

Модельные оценки результатов применения больными СД современных глюкометров с технологией трехцветной индикации результатов тестирования, представленные Л.Д. Попович и С.В. Светличной в издании «Медицинские технологии» в 2019 году, свидетельствуют о том, что использование приборов с цветовыми подсказками уже само по себе повышает эффективность самоконтроля гликемии и может существенно уменьшить частоту развития осложнений СД, обеспечив значительный экономический выигрыш — 6 млрд рублей (когорта из 80 тыс. пациентов с СД 1 и 2 типа). За 5 лет применения глюкометров с дан- ной опцией общее количество осложнений у пациентов с диабетом первого и вто- рого типа может уменьшиться на 9,2 тыс. и 1,7 тыс. соответственно, позволив сэкономить в первом случае 1,5 млрд, а во втором — 5,3 млрд рублей.

ЭЛЕКТРОННЫЙ ДНЕВНИК

Как уже было сказано выше, улучшить компенсацию СД и снизить затраты на лечение его осложнений позволяют современные системы мониторинга гликемии, передающие данные в мобильные или веб-приложения. Такие электронные дневники самоконтроля автоматически собирают и сохраняют результаты измерений, анализируют и предоставляют данные в удобном формате, помогая пациенту придерживаться рекомендаций врача в промежутке между визитами.

Мобильное приложение с индивидуальной настройкой напомнит больному о времени проведения самоконтроля уровня глюкозы, приеме препаратов и физической активности, произведет цветовое кодирование низких, нормальных или высоких результатов, выявит тренды повышения и снижения уровня глюкозы.

Использование врачами структурированных отчетов, формируемых в приложении, позволяет:

• всегда иметь доступ в онлайн-режиме к результатам самоконтроля пациента, даже если он забыл принести на прием глюкометр, дневник или смартфон;
• сократить время анализа записей в дневниках диабета и количество неправильных интерпретаций результатов пациентами, помогает принимать более взвешенные терапевтические решения, чем при использовании обычного бумажного дневника самоконтроля больного СД, все это ведет к снижению риска развития острых состояний;
• дистанционно консультировать пациентов с СД, снижая эпидемические риски, особенно в условиях COVID‑19;
• выявлять пациентов с неконтролируемым СД и (или) не достигших целей терапии;
• улучшить компенсацию СД за счет повышения приверженности назначенному лечению и тем самым снизить затраты на терапию осложнений СД;
• оптимизировать работу врачей, позволив им сфокусироваться на проблеме пациента, и примерно на треть сократить длительность приема.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

О возможности и преимуществах применения для самоконтроля «глюкометров с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также передающих данные об уровне глюкозы крови в установленное на смартфон специальное приложение, откуда они могут быть использованы для удаленного мониторинга», говорится и в последнем (десятом) выпуске клинических рекомендаций «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой и А.Ю. Майорова (2021). В «Алгоритмах…», в частности, рекомендуется применять глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, с функцией беспроводной передачи данных (Bluetooth) об уровне глюкозы в крови.

С учетом большого объема информации, накапливающейся в процессе использования, и возникающими трудностями в ее наглядной интерпретации, составители «Алгоритмов…» советуют анализировать данные, получаемые от систем непрерывного мониторинга гликемии (НМГ), глюкометров, инсулиновых помп и других медицинских изделий, используя специальное программное обеспечение (ПО), поскольку это способствует лучшему контролю углеводного обмена.

ПОДРОСТКОВЫЙ РАКУРС

Как известно, цифровая грамотность подростков выше, чем взрослых, и тем более — пожилых людей, а распространенность СД 1 типа у детей и тинейджеров ежегодно увеличивается. Необходимо помнить, что сегодняшний подросток уже завтра станет пациентом эндокринологической службы для взрослых. Нам важно понимать, с каким багажом он сюда придет (включая показатели здоровья, знания и навыки) и как его дальше вести.

Подростковый возраст сам по себе является наиболее трудным в отношении достижения оптимального метаболического контроля СД 1 типа. Тот факт, что подросткам быстро надоедает вести бумажные дневники самоконтроля, дополнительно ухудшает ситуацию. А вот использование цифровых технологий контроля гликемии повышает приверженность терапии диабета и улучшает ее результаты у пациентов данной возрастной категории. Об этом свидетельствуют данные многоцентрового проспективного открытого неконтролируемого клинического исследования, выполненного в 10 медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях на территории Москвы.

Эта научная работа проводилась для оценки эффективности и безопасности модели МП подросткам с СД 1 типа с применением дистанционного консультирования и мобильного приложения. В исследование включали подростков в возрасте от 14 до 18 лет с длительностью заболевания не менее 3 месяцев, находящихся на интенсифицированной инсулинотерапии (путем множественных инъекций инсулина или же его непрерывной подкожной инфузии). Исследование продолжалось 26 недель, в течение которых состоялись три очных и не менее четырех дистанционных визитов с использованием приложения. Всем подросткам проводились стандартный осмотр и антропометрия, исследование НbА1с, регистрация и анализ показателей, оценка и коррекция проводимого лечения. В начале и конце исследования оценивали качество жизни его участников, а по истечении 26 недель подростков и лечащих врачей опрашивали в отношении оценки программы.

Из 56 пациентов, включенных в исследование, семь подростков прервали участие в нем. Уровень НbА1с статистически значимо снизился уже к 12‑й неделе исследования (0,3 %; p = 0,005), а к его концу изменение НbА1с составило –0,5 % (p < 0,001). Отмечалось статистически значимое увеличение процентов измерений глюкозы в целевом диапазоне (+5,3 п. п.; p = 0,016) и снижение вариабельности глюкозы крови (–3,1 п. п.; p = 0,015). Наблюдалось также статистически значимое улучшение как совокупной оценки качества жизни пациентами (+2,9 балла; p = 0,008), так и отдельных составляющих ее показателей: отношение к диабету (+3,0 балла; p = 0,049), отношение к лечению (+4,6 балла; p = 0,010) и общение с окружающими (+4,5 балла; p = 0,015).

Большинство врачей и пациентов положительно оценили участие в исследовании. Частота нежелательных явлений значимо не изменилась в процессе исследования по сравнению с исходным уровнем. Авторы данной научной работы пришли к заключению, что дистанционное консультирование с использованием мобильного приложения для управления диабетом является безопасным и эффективным в отношении гликемического контроля и качества жизни у подростков с СД 1 типа, обеспечивающим удобство и быстроту взаимодействия с врачом.

ГЛАВНЫЕ ВЫЗОВЫ

С какими трудностями может столкнуться пациент при использовании цифровых технологий? Ответ на этот вопрос можно найти в консенсусном докладе Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD) и Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) под названием «Технология цифровых приложений для диабета: преимущества, проблемы и рекомендации». Консенсус был подготовлен рабочей группой EASD и ADA в 2019‑м и опубликован в 2020 году. Хотя в этом документе речь идет о самостоятельных приложениях, не интегрированных в медицинские изделия, однако упомянутые в нем барьеры могут быть распространены и на приложения, связанные с глюкометрами и системами НМГ. Вот некоторые вызовы, с которыми могут столкнуться больные СД, использующие цифровые технологии.

1. Технологические проблемы. Приложения для больных диабетом, как и любое ПО, со временем устаревают, а значит, нуждаются в техническом обслуживании и обновлении для приведения в соответствие с новейшими технологическими платформами и операционными системами. Также должны своевременно устраняться ошибки, снижающие производительность приложений. Разработчикам приложений необходимо тщательно учитывать все технические детали вплоть до длительности работы аккумулятора устройств, на которые устанавливают ПО, конфигурации и характеристик портов ввода и вывода данных и т. п.

2. Разница в уровне цифровой грамотности между пациентами молодого и старшего поколения. В 2017 году в США диабетом страдали 12 млн человек старше 65 лет и 193 тыс. — до 20 лет. Общее количество пациентов старше 65 лет, по данным отечественного Федерального регистра сахарного диабета, на 1 января 2021 года достигло 2,7 млн человек, что составляет 7,6 % общего количества больных СД 1 и 60,5 % — СД 2 типа. Различия между этими двумя группами пациентов важны, потому что молодые люди (обычно с СД 1 типа), как правило, более искусны в использовании смартфонов по сравнению с пожилыми (обычно имеющими СД 2 типа). Следовательно, приложения для пациентов старшего возраста должны разрабатываться с учетом их ожидаемо низкого уровня владения современными технологиями.

Чтобы сильнее мотивировать пациента и повысить его приверженность самоконтролю уровня глюкозы и лечению, разработчики приложений используют элементы геймификации для поощрения долгосрочных изменений в поведении пациента и соблюдения принципов лечения диабета. Примером может послужить программа, в рамках которой предлагается заработать баллы за время, проведенное в зоне целевых показателей уровня глюкозы, а затем обменять их на скидки в аптеках или другие льготы.

3. Роль медицинских работников в продвижении цифровых приложений для лечения СД. Хотя такое ПО не может (и не должно) заменить врача, но оно способно послужить большим подспорьем в его взаимодействии с пациентом. Однако, чтобы обучить больного использованию соответствующих приложений, врач и сам нуждается в повышении своей квалификации в области применения цифровых технологий для контроля над диабетом. Возможность быть в постоянном дистанционном контакте с пациентом и отслеживать его показатели гликемии позволяет врачу улучшать качество медицинской помощи и результаты лечения.

БОЛЬШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Перспективы применения инновационных решений для управления СД поистине впечатляют. Внедрение цифровых и телемедицинских технологий в диабетологии будет все больше способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи. Цифровизация рутинного мониторинга глюкозы, осуществляемого пациентом, в том числе в виде использования глюкометров и диабетических ПО, направленных на помощь в принятии решений, поможет улучшить компенсации диабета, повысит приверженность больного лечению и научит его управлять болезнью между визитами к врачу.

Разумеется, управлению диабетом в целом и осуществлению этой важной задачи с использованием цифрового оборудования и ПО в частности, пациента нужно обучить. Для этого существуют школы диабета, которые в условиях пандемии вынуждены были перейти на работу в онлайн-формате. В этом плане больным СД можно порекомендовать сайт Диабетовед.рф, предоставляющий достоверную информацию о диабете от ведущих экспертов.

Здесь размещены видеозаписи занятий школы диабета по темам, которые обсуждаются на уроках в очных классических школах подобного рода. Ведут видеозанятия врачи Эндокринологического научного центра (ЭНЦ), он же ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. На ресурсе также выложены ролики и статьи с ответами на самые частые вопросы о диабете, авторами которых также являются врачи ЭНЦ.

Иван Белокрылов, н.с.

КОММЕНТАРИЙ СПЕЦИАЛИСТА

О цифровизации столичной медицины в рамках реализации регионального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении» рассказывает руководитель Департамента здравоохранения Москвы Алексей Иванович Хрипун. 

 — Цифровизация — один из ключевых трендов в современной медицине и организации здравоохранения. Электронная медицинская карта, системы маршрутизации пациентов, электронные регистры, системы поддержки принятия врачебных решений, электронный рецепт, аналитика больших данных, дистанционный мониторинг жизненно важных показателей, например уровня глюкозы в крови, — набор инструментов, которые уже прочно вошли в обиход врача и управленца на любом уровне. Москва не первый год предпринимает целенаправленные действия по созданию единого цифрового контура городского здравоохранения. 

 В основе этого контура лежит Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы (ЕМИАС). Проект реализуется совместно Департаментом информационных технологий и Департаментом здравоохранения в рамках программ «Информационный город» и «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)». Основная задача ЕМИАС — повышение качества и доступности медицинской помощи, оказываемой населению столицы, а также повышение эффективности управления системой столичного здравоохранения. В систему входят семь полноценных модулей: 

• система управления потоками пациентов;
• система персонифицированного учета;
• централизованный лабораторный сервис;
• лекарственное обеспечение;
• система управления научно-справочной информацией;
• система консолидированного управленческого учета;
• система мониторинга здравоохранения в Москве.

Проект продолжает развиваться. Московские специалисты работают по всем ключевым направлениям развития цифровой среды города. Это и оцифровка первичных данных, и создание протоколов взаимодействия и передачи информации, и разработка решений на основе новейших технологий обработки данных. Ключевая задача — сделать информационные технологии доступными и максимально полезными и врачу, и пациенту. Сомнений в эффективности таких решений сегодня уже нет ни у кого. 

 По материалам https://niioz.ru/upload/iblock/aa6/aa62374c134ad341fdd8450caae3faa0.pdf