Современный подход к диагностике и лечению мультисистемной атрофии

Мультисистемная атрофия (МСА) – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся множественным поражением центральной нервной системы (ЦНС). Клинически проявляется паркинсонизмом, мозжечковой атаксией, вегетативной и пирамидной недостаточностью. МСА возникает у лиц зрелого возраста (дебют в 45–60 лет). Болезнь приводит к стойкой инвалидизации и летальному исходу через 7–9 лет после появления первых симптомов. Основные причины смерти: дыхательная недостаточность, аспирационные пневмонии, урологические и кожные инфекции; более трети пациентов умирают от внезапной остановки сердца или дыхания.

Средняя распространенность МСА в популяции составляет 1,9–4,9 на 100 тысяч населения, при этом необходимо учитывать проблему гиподиагностики данного заболевания. По данным патоморфологических исследований, мультисистемная атрофия является причиной 3,4–22 % случаев паркинсонизма. Однако эти данные отражают накопление случаев МСА в специализированных центрах.

Заболевание считается спорадическим, хотя описаны и редкие семейные случаи с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным наследованием, в последние годы найден ряд мутаций (в гене COQ2), повышающих риск его развития.

Причины и патогенез МСА остаются до конца непонятными. Предполагается, что гибель нейронов связана с накоплением токсической формы белка α-синуклеина, который предположительно запускает каскад патологических реакций (гибель олигодендроцитов, потерю миелина, активацию микроглии, оксидативного стресса, воспалительных процессов). Патоморфологическим гистологическим маркером МСА считаются аргирофильные цитоплазматические включения в олигодендроцитах. Основным компонентом этих включений является α-синуклеин, поэтому мультисистемную атрофию относят к группе заболеваний, именуемых синуклеинопатиями, наряду с болезнью Паркинсона (БП), деменцией с тельцами Леви и др. Однако только при МСА данные включения обнаруживаются именно в олигодендроцитах.

В отдельную нозологическую единицу МСА выделили в 1969 г., обобщив три ранее отдельных диагноза: стриатонигральную дегенерацию, оливомостомозжечковую атрофию и синдром Шая-Дрейджера (по имени исследователей Джорджа Милтона Шая и Глена Алберта Дрейджера) с преобладанием выраженной вегетативной недостаточности.

В настоящее время выделяют два типа МСА: с преобладанием мозжечковых симптомов (МСА-М, или оливопонтоцеребеллярная атрофия) и с преобладанием симптомов паркинсонизма (МСА-П, или стриатонигральная дегенерация). Различие этих двух форм становится ярче по мере прогрессирования болезни.

Кроме двигательных нарушений для заболевания характерна быстропрогрессирующая тяжелая вегетативная недостаточность, которая наиболее часто проявляется в виде ортостатической гипотензии (у 75 % пациентов) и нарушений мочеиспускания (у 83 %), однако расстройства затрагивают и другие системы (желудочно-кишечную, дыхательную, половую, терморегуляционную).

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Постановка диагноза МСА — обычно является сложная задача, потому что необходимо исключение других форм нейродегенераций, протекающих с клиникой паркинсонизма. Зачастую симптоматика не позволяет четко отдифференцировать эти заболевания. Поэтому кроме клинических проявлений большое внимание уделяется инструментальным методам исследования. Диагноз МСА ставится при условии спорадического прогрессирующего заболевания с учетом 3 уровней достоверности:

• Достоверная МСА ставится только на основании патоморфологического подтверждения.

• Вероятная МСА требует сочетания тяжелой вегетативной недостаточности (ортостатической гипотензии 30/15 мм рт. ст., мочеполовой дисфункции) с паркинсонизмом/мозжечковой атаксией (рис. 1). Варианты с преобладанием паркинсонизма относятся к МСА-П, с преобладанием мозжечковой атаксии – к МСА-М.

• Возможная МСА требует наличия паркинсонизма/мозжечковой атаксии плюс хотя бы одного признака вегетативной недостаточности (не достигающего уровня вероятной МСА), а также хотя бы одного признака из следующих:

– для МСА-П: быстропрогрессирующий паркинсонизм; недостаточный ответ на леводопу; постуральная неустойчивость, развившаяся в первые 3 года от начала двигательных проявлений; атаксия при ходьбе, мозжечковая дизартрия, атаксия в конечностях или церебеллярная окуломоторная дисфункция; дисфагия, развившаяся в первые 5 лет от начала двигательных проявлений; атрофия скорлупы, средних ножек мозжечка, моста или мозжечка на МРТ (рис. 2); гипометаболизм при использовании ФДГ-ПЭТ в скорлупе, стволе мозга или мозжечке;

– для МСА-П и МСА-М: стридор; симптом Бабинского с гиперрефлексией;

– для МСА-М: паркинсонизм (брадикинезия и ригидность); атрофия на МРТ скорлупы, средних ножек мозжечка или моста; гипометаболизм при ФДГ-ПЭТ в скорлупе; пресинаптическая допаминергическая денервация по СПЭКТ/ПЭТ.

Определены также признаки, подтверждающие (красные флаги) и опровергающие МСА, которые могут помочь заподозрить данное заболевание и провести дифференциальную диагностику с БП (табл.).

В качестве вспомогательных методик применяются транскраниальная сонография и электромиография. Транскраниальная сонография – это простой и недорогой метод исследования, с помощью которого можно отдифференцировать МСА от БП и супрануклеарного паралича в 90 % случаев по наличию гиперэхогенности черной субстанции при БП и гиперэхогенности лентикулярных ядер в 70–80 % случаев МСА и супрануклеарного паралича.

Электромиография сфинктеров прямой кишки и уретры выявляет характе рные патологические изменения у 60–90 % пациентов с МСА. В основе этих изменений лежит дегенерация вегетативных центров спинного мозга (ядро Онуфа).

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Эффективного лечения МСА на сегодняшний день не существует. Основные научные направления, на которые возлагаются определенные надежды, включают иммунизацию, трансплантацию и цитотерапию. Исследуются различные виды стволовых клеток: нервные, мезенхимальные (костного мозга, пуповины, жировой ткани и десны), мононуклеарные пуповинной крови человека. Изучаются их способности мигрировать в ЦНС и интегрироваться в пораженные ткани, ищутся подходящие способы их введения. Методика оценивается неоднозначно, тем не менее в ряде исследований получены обнадеживающие результаты у пациентов с МСА.

В клинической практике применяется симптоматический подход и организуется соответствующий уход за пациентами:

1. Коррекция симптомов паркинсонизма осуществляется препаратами леводопы и ингибиторами МАО-Б, которые, к сожалению, не оказывают желаемого эффекта. Тем не менее примерно у 1/3 пациентов отмечается умеренное непродолжительное действие на основные двигательные симптомы паркинсонизма – ригидность, тремор и брадикинезию; при МСА эти препараты часто действуют не сразу, а через несколько недель или месяцев, кроме того, могут потребоваться более высокие дозировки (до 1500 мг/сут) леводопы. Переносимость леводопы у пациентов с МСА хуже, чем при БП, раньше и чаще возникают дискинезии, резко усиливается ортостатическая гипотензия, тошнота, однако галлюцинации, психозы и спутанность возникают значительно реже, чем при БП.

2. Коррекция ортостатической гипотензии (ОГ) происходит посредством лекарственных препаратов (мидодрина гидрохлорид, пиридостигмина бромид, флудрокортизон) и немедикаментозных рекомендаций (резко не вставать, принимать пищу частыми маленькими порциями, лежать после приема пищи или лекарств, долго не стоять, физические упражнения стараться делать сидя, а также сидя мочиться, принимать душ и вытираться, спать полусидя, избегать жары, носить хирургические поддерживающие чулки или эластичные бинты). Назначение и титрацию леводопы следует проводить медленно, принимать лекарство во время еды, добавлять домперидон для нейтрализации периферических побочных эффектов леводопы.

3. Нейрогенные нарушения мочеиспускания в виде императивных позывов лечатся холинолитиками (Дриптан), трициклическими антидепрессантами, толтеродином. При затрудненном мочеиспускании и задержке мочи, напротив, следует отменить все препараты с холинолитическим эффектом и назначить терапию блокаторами α1-адренорецепторов, например тамсулозином или холиномиметическими препаратами (ацеклидин, амиридин, прозерин и пр.). Необходимо помнить, что препараты этих групп могут усилить ОГ. При неэффективности медикаментозной терапии применяется периодическая или постоянная катетеризация мочевого пузыря для отведения мочи и предотвращения развития инфекции. Появление первых признаков развивающейся инфекции требует назначения антибактериальной терапии.

4. На развернутых стадиях заболевания возникает необходимость в коррекции дыхательных и желудочно-кишечных нарушений, профилактике и лечении инфекционных осложнений (пневмоний, восходящих инфекций мочевыделительной системы, пролежней).

К сожалению, на данный момент, несмотря на активный научный поиск, не разработано эффективной нейропротекторной терапии, способной затормозить развитие нейродегенераций, но адекватное и своевременно проводимое симптоматическое лечение может продлить жизнь больного и улучшить ее качество.