Спастичность после инсульта: как помочь пациенту?
09.08.2017
В последние годы и государство, и медицинское сообщество все больше приходят к осознанию важности проблемы реабилитации пациентов, перенесших инсульт.
Рафиз Каирович Шихкеримов, д.м.н., гл. невролог Южного административного округа г. Москвы, зав. неврологическим отделением ГБУЗ «Городская поликлиника No166 Департамента здравоохранения г. Москвы».
Меры, принятые Министерством здравоохранения Российской Федерации в рамках реализации «Сосудистой программы» [1] в течение последних 4 лет привели к значительным преобразованиям в плане оснащения, кадрового обеспечения, структурной реорганизации, внедрения высокотехнологичных методов диагностики и лечения, в том числе с использованием дорогостоящих лекарственных средств. Успешные преобразования в данной области были основаны на осознании системных ошибок в организации оказания медицинской помощи пациентам с инсультом, глубоком анализе положительного опыта систем здравоохранения развитых стран мира, разработке стратегии «Сосудистой программы» с учетом особенностей нашей страны и поэтапном преобразовании неврологических отделений в первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры, имеющие в своем составе необходимое оборудование, высококвалифицированные кадры и лекарственное обеспечение.
Организация реабилитационной помощи пациентам после инсульта
Согласно приказу Минздрава России от 29.12.2012 г. No1705н, описывающему порядок проведения медицинской реабилитации [2], I этап проводится в остром периоде течения заболевания в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания, в которые пациента доставляет бригада скорой помощи; II этап осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, а также при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях реабилитационных центров или отделениях реабилитации при наличии у пациентов подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала); III этап медицинской реабилитации назначается пациентам в ранний или поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения пациентам со степенью восстановления по шкале Рэнкин 1–2 балла и с подтвержденным реабилитационным потенциалом в амбулаторных условиях в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, в дневном стационаре и в условиях санаторных медицинских организаций [2].
Ключевой момент всех этапов реабилитации — мульти и междисциплинарный подход с участием специалистов самых разных областей медицины: невролога, врача по медицинской реабилитации, врача по лечебной физкультуре (кинезиотерапевта), физиотерапевта, медицинского психолога, рефлексотерапевта, мануального терапевта, психотерапевта и других.
Построение данной системы реабилитации имеет много общего с организацией оказания помощи пациентам после инсульта в большинстве стран мира с раз витой системой здравоохранения. В некоторых российских регионах удалось построить трехэтапную систему медицинской реабилитации, другие находят ся в процессе ее формирования. Однако даже с учетом базовых знаний о нейрофизиологических механизмах, лежащих в основе процессов реорганизации нервной системы после очагового поражения головного мозга у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), только система стационарной реабилитации не может удовлетворить ожидания пациентов и врачей и обеспечить высокий уровень восстановления двигательных функций.
Мульти и междисциплинарный характер взаимодействия различных специалистов при оказании специализированной медицинской помощи пациентам после ОНМК продиктован полисимптомностью очагового поражения головного мозга. Тяжесть клинических проявлений моно- и гемипарезов усугубляется речевыми, когнитивными, психоэмоциональными, постуральными и другими неврологическими нарушениями. И все-таки наиболее инвалидизирующим и клинически значимым для пациента остается двигательный дефект.
Как быстро и эффективно помочь пациенту?
Известно, что промедление использования доказанных методов лечения парезов после инсульта, а также их подмена неэффективными и недоказанными методиками, к сожалению, нередко применяемыми в отечественной медицине, приводит к снижению ожидаемых темпов реабилитации пациентов. Несоответствие реабилитационных возможностей, задействованных в процессе оказания первичной специализированной и специализированной медикосанитарной помощи, ежегодно увеличивающемуся количеству пациентов с постинсультной спастичностью создает предпосылки для тщательного анализа имеющихся лечебных тактик и методик, переосмысления достигнутых успехов и усовершенствования реабилитационной помощи с упором на кинезиотерапевтическое консультирование и выполнение рекомендованного специалистами комплекса лечебной гимнастики в домашних условиях. Это крайне необходимо в том числе и потому, что даже самые эффективные курсы стационарной реабилитации в течение 30–40 дней, с одной стороны, не могут быть оказаны большинству пациентов в связи с противопоказаниями к данному виду помощи из-за наличия сопутствующей патологии, с другой стороны, высокой затратностью стационарных технологий и отсутствием мощностей, способных обеспечить всех пациентов, имеющих достаточный для восстановления реабилитационный потенциал [3].
Для безошибочного определения стратегии восстановления двигательного дефицита в первую очередь следует детализировать синдромологические характеристики моно- или гемипареза. Как известно, примерно в 40% случаев постинсультные парезы сопровождаются зависимым от растяжения повышением мышечного тонуса. В среднем через 2–3 мес, а в ряде случаев и раньше у пациентов после инсульта формируется клинически значимая спастичность [4]. Согласно современному определению, спастичность — это нарушение сенсомоторного контроля из за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющееся в перемежающейся или длительной непроизвольной активации мышц (Группа EUSPASM, 2006).
Патофизиология постинсультной спастичности связана с нарушением целого ряда нейрофизиологических механизмов, среди которых решающую роль играют расстройство дифференцированной регуляции α и γ мотонейронов, гипервозбудимость спинальных α-мотонейронов, уменьшение активности некоторых ингибиторных механизмов.
Напротив, изолированное поражение пирамидного тракта не вызывает спастичности, а приводит лишь к парезу в дистальных отделах конечностей. Многие исследователи, как европейские, так и отечественные, отмечают, что повышение мышечного тонуса — это следствие гиперактивности не пирамидных волокон, а волокон кортикоруброспинальных, кортикоретикулоспинальных и кортиковестибулоспинальных трактов, что и приводит к формированию постинсультной спастичности [5, 6, 7].
Ботокс - средство для снижения спастичности после инсульта
Пациенты после инсульта сталкиваются с трудностями, связанными не только с собственно мышечной слабостью, но и со спастичностью, которая «сковывает» суставы паретичных конечностей, тем самым резко затрудняя или, более того, делая невозможным процесс двигательной реабилитации. То есть наличие и степень спастичности напрямую влияют на эффективность улучшения или восстановления нарушенных двигательных функций у пациентов, перенесших ОНМК. При определении тактики лечения парезов, сочетающихся со спастичностью, у постинсультных пациентов необходимо придерживаться принципов доказательной медицины, а также учитывать позитивный опыт зарубежных специалистов и клиник. Согласно рекомендациям Американской академии неврологии от 18 апреля 2016 г. [8] единственным лекарственным средством, снижающим спастичность, с уровнем доказательности А признан ботулинический токсин типа А. Девять высококачественных клинических исследований (восемь клинических исследований I класса и одно — II класса доказательности) препарата Онаботулотоксин А (Ботокс) показали снижение степени спастичности руки, улучшение пассивной функции при оптимальном профиле безопасности.
Более широкие показания в виде фокальной спастичности не только запястья и кисти, но и голеностопа у взрослых пациентов, перенесших инсульт, выгодно отличают препарат Ботокс от других ботулотоксинов. В 2016 г. в России зарегистрирована новая упаковка препарата — Ботокс 200 ЕД, более удобная для лечения постинсультной спастичности.
Последний систематический обзор от 13 сен тября 2016 г., посвященный восстановлению нарушенных двигательных функций после инсульта, четко определяет в качестве реабилитационной стратегии лечения парезов с высокой степенью спастичности инъекции ботулинического токсина типа А в сочетании с лечебной гимнастикой.
В качестве адьювантных методов лечения предлагаются: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина; CIMT (constraint induced movement therapy), в основе которой лежит «исключение» здоровой руки из осуществления бытовых действий; нейромиостимуляция; транскраниальная магнитная стимуляция; высокочастотная чрескожная электронейростимуляция; технологии виртуальной реальности и зеркальная терапия [9].
Отечественные клинические рекомендации «Диагностика и лечение синдрома спастичности у пациентов с очаговыми поражениями центральной нервной системы и их по следствиями, в рамках оказания стационарной и амбулаторнополи клинической медицинской помощи» определяют алгоритм применения ботулинического токсина типа А при фокальной и мультифокальной спастичности, а также содержат сведения о фармакоэкономическом анализе «затраты—эффективность» в пользу препаратов ботулотоксина в сравнении со стандартными схемами лечения.
Достоверными предикторами формирования спастичности указываются прежде всего выраженное снижение силы и объема произвольных движений в остром периоде, повышение мышечного тонуса уже в остром периоде заболевания, низкая степень функционального восстановления по индексу Бартел, особенно в сочетании с поражением правого полушария и курением в анамнезе, гемигипестезия и низкий балл по шкале оценки качества жизни EQ5D [10, 11].
Таким образом, крайне важны в смысле повышения эффектив ности двигательной реабилитации пациентов после инсульта учет предикторов спастичности на стационарном этапе, выявление ранних форм постинсультной спастичности и своевременное направление в кабинеты ботулинотерапии поликлиник или в специализированные реабилитационные центры для проведения инъекций ботулинического токсина типа А (Ботокс) с целью снижения спастичности и раскрытия потенциала терапевтических возможностей лечебной гимнастики.
Список литературы находится в редакции.
НАШИ ПАРТНЕРЫ
