Стрессовое недержание мочи у женщин репродуктивного возраста

Недержание мочи—это ее непроизвольное выделение из уретры вне акта мочеиспускания. Принято считать, что оно возникает только у пожилых пациенток, но это не так. Хотя распространенность стрессового недержания мочи достигает максимума в возрасте 45–59 лет, многие молодые пациентки тоже могут страдать от этого состояния, в том числе от его наследственной формы.

Как это происходит Недержание мочи у молодых женщин ассоциировано с повышенным уровнем тревожности и депрессией, ухудшением социального и эмоционального здоровья, негативно влияет на сексуальную и репродуктивную функцию. Механизм удержания мочи требует координированной работы мочевого пузыря, уретры, мышц тазового дна и поддерживающих связок. Существуют два основных вида недержания мочи: 

• ургентное, вызванное непроизвольным сокращением детрузора. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы (ЦНС), или нарушениями функции уротелия; 
• стрессовое, когда непроизвольная потеря мочи происходит при повышении внутрибрюшного давления (кашель, чихание, прыжки). Это объясняется двумя механизмами: гипермобильностью уретры, возникающей при повреждении внутритазовой фасции, или же недостаточностью сфинктера уретры. К факторам риска (ФР) стрессового недержания мочи относятся менопауза, множественные роды, ожирение, заболевания легких, гистерэктомия в анамнезе и другие операции на органах малого таза. У молодых пациенток причинами возникновения проблемы могут быть другие ФР. 

Стрессовое недержание можно классифицировать как неосложненное или осложненное недержание мочи. Пациентки, не переносившие ранее хирургическую коррекцию недержания мочи, заболевания органов малого таза, лучевую терапию, не имеющие неврологических заболеваний,— это женщины с неосложненным стрессовым недержанием мочи. Диагноз осложненного стрессового недержания мочи ставится перенесшим ранее его хирургическую коррекцию, а также лучевую терапию, имеющим патологию органов малого таза и неврологические заболевания. Молодых пациенток, которые планируют беременность и роды, принято относить к категории сложных больных, их лечение требует особых навыков и знаний. 

Беременность и роды 

Число и травматичность родов—основные факторы развития недержания мочи у женщин. Акушерское пособие (эпизиотомия, перинеотомия), особенно инвазивное (наложение акушерских щипцов, вакуумэкстракция плода), роды крупным плодом способствуют развитию недержания мочи. При изучении 46 исследований, включающих около 73 тысяч пациенток, было продемонстрировано, что вагинальные роды, поздний возраст гестации, отклонение индекса массы тела (ИМТ) матери от нормы во время беременности, эпизиотомия, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода были связаны с послеродовым недержанием мочи. По данным Hage-Fransen и соавт., риск недержания мочи значительно повышается при ИМТ более 30 кг/м2 , возрасте матери более 35 лет и массе новорожденного более 4000 г. В то же время следует отметить, что кесарево сечение не устраняет полностью вероятность возникновения недержания мочи, так как беременность является отдельным ФР. Таким образом, качественное оказание акушерско-гинекологическойпомощи—наиболее эффективный путь решения проблемы. 

Нет единого мнения относительно того, можно ли беременеть и рожать женщинам, которым ранее установили синтетические протезы по поводу недержания мочи. По данным исследования A.F.Ruffolo и соавт. беременность после слинговых операций не увеличивала вероятность рецидива недержания мочи и повторных операций. Имплантированные слинги не повышали риски спонтанного родоразрешения. Беременность не является абсолютным противопоказанием к слинговым операциям, что также подтверждается нашими наблюдениями. 

Чрезмерные нагрузки 

Недавние исследования показали увеличение распространенности стрессового недержания мочи среди молодых нерожавших женщин, в особенности профессиональных спортсменок. Высокоэнергетические нагрузки во время занятий спортом повышают внутрибрюшное давление. Молодые женщины перестают заниматься профессиональным спортом из-за недержания мочи и становятся менее активными. По данным многочисленных исследований среди спортсменок, недержание мочи особенно часто встречается у волейболисток и бегуний на длинные дистанции. 

Известно, что физическая активность укрепляет мышцы тазового дна, но перенапряжение и высокие спортивные нагрузки могут вызвать противоположный эффект. Недержание мочи у нерожавших спортсменок зачастую диагностируется недостаточно. Несмотря на высокую распространенность данного заболевания, женщины, как правило, не обращаются к специалисту из-за смущения и отсутствия знаний о недержании мочи. Примерно 23 % женщин с недержанием мочи либо сокращают количество упражнений, либо прекращают их. В то же время хорошо известно, что снижение интенсивности спортивных нагрузок, например переход в любительский спорт из профессионального, может полностью устранить проблему. 

Влияние генетики 

В этиопатогенетических исследованиях дефектов тазового дна и стрессового недержания мочи ведется поиск генов, ассоциированных с этими заболеваниями. Необходима оптимизация методов молекулярной биологии для определения возможных мутаций генов или сайта полиморфизма. Наиболее важной проблемой являются коллагенопатии. Синдром Элерса — Данлоса—это группа наследственных системных дисфункций соединительной ткани, вызванных дефектом синтеза коллагена. Проведенное нами генетическое исследование в московской популяции женщин показало, что коллагенопатии не являются ведущей причиной возникновения проблемы, а значит, профилактика недержания мочи возможна и необходима. 

Лишний вес 

Это причина множества заболеваний. T.J.Lamerton и соавт. провели исследование для выяснения причины недержания мочи и ФР у 8457 молодых женщин от 22 до 27 лет. Из них 11 % (986) сообщили о данной проблеме.Каждая пятая участницаисследования верила, что проблема исчезнет сама собой. Женщины, у которых было зарегистрировано подтекание мочи, были в среднем на 7 кг тяжелее. Те, чей ИМТ превышал 30 кг/м2 , рожавшие молодые женщины и пациентки с тяжелым психологическим расстройством (депрессия и тревожность), а также курильщицы чаще страдали недержанием мочи. Несколько исследований показали, что недержание мочи может спровоцировать развитие тревоги и депрессии, но эти состояния сами по себе тоже способны привести к недержанию мочи (то есть может существовать двунаправленная ассоциация, или порочный круг). Механизмы подобного взаимовлияния связаны с недостаточным уровнем серотонина и чрезмерной активацией гипоталамо-гипофизарного пути. Упомянутые исследования подтверждают, что ожирение и высокий психологический стресс ассоциированы с недержанием мочи у молодых пациенток. 

Сексуальная жизнь 

Недержание мочи при половом акте встречается у четверти женщин, обращающихся за врачебной помощью. Недержание может быть связано со слабостью сфинктера уретры и возникать во время коитуса или, в других ситуациях, во время оргазма. Лечение недержания мочи у сексуально активных женщин приводит к улучшению качества жизни и половой функции. Существует мнение, что хирургические влагалищные вмешательства могут вызывать проблемы с половой функцией. В различных научных публикациях, как правило, описано улучшение или отсутствие изменений сексуальной функции вследствие уменьшения коитального недержания мочи, тревожности и избегания полового акта. 

Самой частой причиной ухудшения сексуальной жизни после влагалищных операций является диспареуния, точную встречаемость которой трудно оценить. Результаты нашего исследования, проведенного на анализе более чем 1000 операций, показали существенное преимущество позадилонного доступа над трансобтураторным по количеству влагалищных протрузий и травм латеральных сводов. Наиболее часто ощущение протеза партнером регистрировалось при трансобтураторном доступе. Сексуально активным пациенткам предпочтительнее выполнение операций с имплантированием субуретральных слингов позадилонным доступом. Это полностью нивелирует риски возникновения болезненности при половом акте у женщины и ее партнера. 

Общие рекомендации 

Модификация факторов риска, уменьшение потребления кофеина и увеличение потребления жидкости, снижение веса, отказ от курения—вот общая рекомендация для таких больных. Согласно результатам Кокрейновского систематического обзора, в котором сравнивали тренировку мышц тазового дна с отсутствием лечения у женщин со стрессовым недержанием мочи, в группе мышечной тренировки в 8 раз чаще наблюдалось уменьшение симптомов недержания мочи—в 56 % и 6 % случаев сответственно. Тренировка мышц тазового дна способствует уменьшению числа эпизодов стрессового недержания мочи у женщин. Добавление биологической обратной связи к тренировкам мышц тазового дна может принести дополнительную пользу. Регулярное выполнение упражнений Кегеля крайне важно для обеспечения тазового здоровья, особенно в послеродовом периоде. 

Особенности хирургии 

К основным методам устранения недержания мочи у женщин относится оперативное восстановление функции уретры путем имплантации субуретральных слингов. В исследованиях показано, что слинги должны быть сделаны из монофиламентного нерассасывающегося материала, обычно полипропилена, и сконструированы в виде сетки шириной 1–2 см с большим размером пор (меньше риск бактериального обсеменения). 

По хирургическому доступу эти операции можно разделить на две группы— позадилонные и трансобтураторные. Трансобтураторные петли можно имплантировать как доступом со стороны влагалищного разреза к разрезу кожному (изнутри кнаружи, или TVT-O), так и обратным доступом—снаружи вовнутрь, или TOT. С момента внедрения методики проведения петли трансобтураторным доступом в 2001 г. отмечается значительный рост числа операций данным доступом по сравнению с позадилонным. Данная тенденция объясняется меньшим риском опасных интраоперационных осложнений и отсутствием необходимости в проведении контрольной цистоскопии во время трансобтураторного доступа. Перфорация мочевого пузыря и тазовая гематома образуются реже при трансобтураторном проведении слинга. Однако травма влагалища, приводящая к протрузии петли, боль в бедре и паху чаще наблюдаются при операциях трансобтураторным доступом. При кажущейся схожести и одинаковой эффективности эти доступы имеют свои различия в плане ранних и поздних послеоперационных осложнений. При доступе снаружи вовнутрь минимизируются риски повреждения запирательных нервов синтетической петлей, но в то же время увеличивается вероятность повреждения латеральных сводов влагалища. Предпочтения хирурга при использовании того или иного метода зачастую субъективны и зависят от его навыков. Кроме того, зачастую применяется тот набор инструментов, который определен для имплантации производителем слинга. Лишь немногие слинги поставляются с универсальным набором инструментов, позволяющих выполнять операции из доступа, наиболее подходящего для пациента с учетом его анатомии и функции. Мы в своей практике используем трансобтураторную систему Steema dual TOT (Promedon), включающую в себя все необходимые инструменты для проведения операции методами как снаружи вовнутрь (OUT-IN), так и изнутри наружу (IN-OUT). Считаем, что методом выбора хирургического лечения стрессового недержания мочи у молодых пациенток может быть операция позадилонным доступом. Это позволит предотвратить возникновение паховых болей, снизить частоту диспареунии, протрузий синтетического слинга в латеральные влагалищные своды. Позадилонный способ имплантации петли не ограничивает женщину репродуктивного возраста в плане будущих беременностей и родов. Позадилонный доступ обладает пусть и небольшими, но преимуществами в плане эффективности при длительном послеоперационном наблюдении (более 17 лет), что крайне важно для решения проблем молодых женщин. Одним из вариантов позадилонного доступа является система SteemaRetropubic (Promedon) в наборе с инструментом для установки. Материал слинга Steema обладает низкой эластичностью, что обеспечивает стабильную поддержку тканей. Врачи должны быть готовы обсуждать с пациентками различные варианты коррекции недержания мочи, а также оценивать их ожидания от выполненного оперативного вмешательства. Только такой комплексный подход позволит обеспечить должное качество лечения и здоровье наших женщин. 

Список литературы находится в редакции