Статьи
Стволовые клетки в сексуальной жизни
19.07.2017
Впервые в условиях клиники при помощи стволовых клеток восстановлена эректильная функция (ЭФ) у пациентов после радикальной простатэктомии (РПЭ). О результатах и ожиданиях — в интервью с автором исследования.
Марта Хаар / Martha Haahr. Университетская больница Оденсе/ Odense University Hospital (Дания)
«После более чем 10 лет доклинических исследований с использованием стволовых клеток вспыхнула надежда действительно вылечить пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД)», — написал Mohammad Ayodhia Soebadi et al. в обзоре 2017 г. [1].
Авторы анализируют все исследования, связанные с попытками применить стволовые клетки в сексологии. Удачными признают только два: M. Haahr (Марты Хаар) et al. [2] и Yiou et al. [3]. Данные, представленные на конгрессе EAU, дополняют предшествующую публикацию M. Haahr et al. и дают результаты по 12-месячному наблюдению.
Лучшее на конгрессе
Исследование группы Martha Haahr (Университетская больница Оденсе, Дания) — одна из 150 высоко оцененных работ, представленных на конгрессе EAU. В подтверждение этого статистика: всего на конгресс было подано более 5000 тезисов, а принята лишь пятая часть. M. Haahr et al. представили данные по 21 пациенту после РПЭ без признаков восстановления ЭФ при применении традиционной терапии, включенному в проспективную открытую фазу неконтролируемого исследования. РПЭ производилась в Университетской больнице в течение 6–17 месяцев до регистрации испытуемых. Все участники получали медикаментозную терапию (ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа или аналогами простагландина E1) и расценивали ее как неэффективную. Основная цель исследования состояла в том, чтобы оценить безопасность аутологичных стволовых клеток и восстановление ЭФ. Каждый пациент получал инъекцию стволовых клеток однократно и проходил осмотр через 1, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры. ЭФ оценивалась с помощью шкал IIEF (МИЭФ, международный индекс эректильной функции) и EHS (Erection hardness score, шкала твердости эрекции). У всех участников отмечено увеличение МИЭФ с 6 (накануне трансплантации стволовых клеток) до 12 (через 6 месяцев терапии). У 8 (57%) из 14 мужчин, не страдающих недержанием мочи (НМ), отмечали восстановление ЭФ: они могли осуществлять половой акт через 6 месяцев после инъекции, и этот эффект сохранялся через 12 месяцев. В группе мужчин, у которых, по их словам, половая функция была полностью восстановлена, показатель МИЭФ увеличился с 7 лишь до 14. И хотя средний показатель у мужчин с «нормальной» сексуальной функцией составляет около 25, этого оказалось достаточно, чтобы позволить части пациентов, не страдающих НМ, иметь спонтанную эрекцию и половой акт; однако некоторым пациентам потребовался прием медикаментов. У пациентов с НМ восстановления ЭФ не произошло.
«Впервые терапия стволовыми клетками позволила пациентам восстановить достаточную ЭФ для возобновления половой активности», — комментирует данные автор исследования.
Забор жировой ткани проводился под общей анестезией с помощью гидроструйной липосакции. «Местная анестезия может негативно сказаться на состоянии стволовых клеток, в том числе «убить» их, что мы и видели в доклинических исследованиях, — поясняет для «Урологии сегодня» Martha Haahr. — Именно для того, чтобы избежать риска утраты клеток, мы применяли общую анестезию». Объясняя выбор источника клеток, автор ссылается прежде всего на доступность такого материала.
«Использование клеток костного мозга более проблемно из-за инвазивности процедуры, — продолжает д-р Martha Haahr. — Более того, недостижимыми могут оказаться параметры, связанные, например, с мини- мальным необходимым объемом. Однако в отношении жировых клеток имеется другая сложность: у мужчин очень мало подкожного жира, он весь находится достаточно глубоко и получить его бывает проблематично».
О серьезных побочных эффектах не сообщалось; у 8 участников наблюдались незначительные симптомы (гематома, чувствительность кожи в абдоминальной области), связанные с липосакцией.
«Я была готова ко многим сложностям, поэтому всем пациентам оставила номер личного телефона, позволив звонить в любое время суток, если появятся какие-то сложности или опасения, — отмечает автор исследования. — Представьте, за год мне так никто и не позвонил!»
Авторы исследования считают, что аутологичные стволовые клетки из жировой ткани человека станут безопасным и перспективным средством интервенционной терапии ЭД как осложнения простатэктомии.
С осторожностью
Проведенное исследование относилось к числу ранних (фаза I) и в первую очередь было посвящено изучению безопасности терапии и режимам дозирования, поэтому его результаты необходимо интерпретировать с осторожностью. Говоря о механизмах действия стволовых клеток, ученые пока не дают точного ответа. Вероятнее всего, результат опосредован паракринными эффектами. «В протокол были включены пациенты не только после нервосберегающей простатэктомии, но и после обыкновенной РПЭ, — поясняет Martha Haahr. — То есть в той или иной степени повреждение нервных волокон было у всех пациентов, но у кого-то в большей степени, у кого-то — в меньшей. При нарушении иннервации происходит дегенерация кровеносных сосудов.
И введение стволовых клеток положительно влияет как на регенерацию нервных волокон, так и на сам пенис, уменьшая фиброз». Доктор отмечает, что возможно и естественное восстановление иннервации. Однако и сами стволовые клетки могут значительно способствовать этому процессу.
«Благодаря исследованиям с животными и мечеными клетками мы знаем, что стволовые клетки, введенные в пенис или даже хвост, мигрируют выше — в область повреждения, — отмечает доктор. — Однако применять меченые клетки у человека мы
не можем, поэтому и не беремся утверждать что-то относительно механизма терапевтического влияния стволовых клеток. Я предполагаю, что весомую роль играют паракринные эффекты».
Более того, Martha Haahr не исключает роль плацебо-эффекта: инвазивность процедуры должна оказывать колоссальный эффект
на психосоматическую составляющую эрекции.
В ближайшее время будет начато масштабное исследование фазы II, оно позволит более прецизионно оценить эффективность и безопасность, а также ответить на вопросы, поднятые в этот раз.
Так, авторы пока не могут сказать, когда же начинать терапию ЭД. «Мы выбирали промежуток между 6 и 18 месяцами после операции, так как считаем, что лечение бесполезно в случае распространенного
и «застарелого» фиброза, — рассказывает Martha Haahr. — Однако в текущем протоколе мы не видели различий между группами раннего и отсроченного лечения, и, как мне кажется, для такого анализа просто недостаточное количество пациентов».
Несмотря на то, что пациенты с НМ не ответили на терапию ЭД, зафиксированы улучшения континенции. «В течение 6-месячного наблюдения отмечено улучшение континенции, поэтому мы предполагаем, что терапия стволовыми клетками может быть перспективна и в контексте лечения инконтиненции», — полагает автор исследования.
Более того, в данной работе не было группы сравнения. В исследование, запланированное на текущий год, будут включены только континентные и сексуально активные пациенты; также протоколом предусмотрено наличие группы плацебо.
Ограничения
Для широкого применения клеточных технологий в сексологии потребуется еще проведение клинических исследований II и III фаз. Какие ограничения могут помешать в клинической практике?Первое и основное — это дефицит подкожного жира, считают авторы исследования. «Также процедура не может быть применима для пациентов, получающих антикоагулянты, так как липосакция — достаточно «кровавая» процедура, — отмечает доктор Martha Haahr. — Еще врачи могут столкнуться с административными сложностями». Так, по словам исследователей, в Дании не было опыта применения стволовых клеток, а значит — и отработанных регуляторных механизмов. «Я сначала думала, что разрешение на проведение протокола должен давать этический комитет, но в итоге клетки были классифицированы как лекарственное средство, и нас направили в медицинское агентство, — рассказывает доктор. — Так как у нас нет своей лаборатории, то нам пришлось столкнуться с дополнительными сложностями, связанными с оформлением логистических документов по биопродуктам». По словам Martha Haahr, ее коллеги применяют примерно такую же методику при раке молочной железы (РМЖ). Но так как в случае с РМЖ клетки вводятся в «естественную для жировых клеток локализацию», то регуляторных сложностей по применению не появляется: «Наши сложности были связаны именно с тем, что пенис — не тот орган, в котором жир присутствует в норме». Согласно данным обзоров, наиболее перспективным будет применение клеточных технологий при ЭД после РПЭ. При хронической ЭД, связанной с кардиоваскулярными нарушениями и эндотелиальной дисфункцией, клетки пока что не обнадежили. «При диабетической ЭД также происходит повреждение нервных волокон и кровеносных сосудов, — отмечает автор исследования. — Мы полагаем, что применение клеток будет возможным при ЭД, связанной с сахарным диабетом. Протокол уже одобрен и в скором времени начнутся исследования». Итак, возможно, мы становимся свидетелями появления новой терапии для пациентов, страдающих ЭД. Однако еще какое-то время потребуется для того, чтобы понять, составят ли клетки конкуренцию таблеткам и протезам. Список литературы находится в редакции.НАШИ ПАРТНЕРЫ
