Статьи
Суд идет. Почему пациент обращается в суд и как медицинскому учреждению защититься от судебного разбирательства
К здравоохранению всегда приковано внимание. Это не удивительно, ведь быть здоровым хочет каждый. Но, не получив желаемого, многие стремятся добиться его с помощью суда. И врачам приходится осваивать новую для себя область — право. Для повышения правовой грамотности медицинских работников компания «Пьер Фабр» в рамках XXII Российского онкологического конгресса провела сателлитный симпозиум «Право имею?!». На нем было инсценировано судебное заседание на примере обобщения реальных случаев подачи исков пациентов к медицинской организации. Помогали в этом профессор медицинского университета «Реавиз» (г. Самара), д.м.н. Ирина Альбертовна Королева, представив историю болезни пациентки К.; адвокат, член Адвокатской палаты г. Москвы Наталья Владимировна Загребнева, исполнявшая роль судьи; ведущий сотрудник ФГБУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, к.ю.н., доцент Наталья Валерьевна Косолапова, игравшая роль истца; в роли ответчика выступала исполнительный директор АНО «Агентство содействия развитию здравоохранения» Анастасия Юрьевна Радюкина; комментировала судебное заседание ведущий юрисконсульт ФГБУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ Лада Олеговна Короткова.
Спор с пациентом может породить негативные последствия для медицинской организации в виде применения судом мер материальной ответственности. Снизить риск привлечения медицинской организации в качестве ответчика поможет изучение судебной практики. Оно позволит не только выяснить позицию судов в отношении спорных положений законодательства, но и аргументированно отстоять позицию в споре, а также предположить вероятный исход судебного разбирательства.
История болезни
Пациентка К., 1971 г.р. В сентябре 2016 г. выявлен рак левой молочной железы, проведена мастэктомия с последующей адъювантной химиотерапией, в процессе которой у пациентки развился флебит на правой руке. В августе 2018 г. пациентка заметила увеличение надключичных лимфатических узлов слева. При биопсии подтвержден метастаз аденокарциномы.
Пациентке предложена 1-я линия химиотерапии, но при этом с ней детально схема лечения не обговаривалась. Самостоятельно пациентка обратилась в федеральный онкологический центр, где была рекомендована терапия винорелбином перорально.
В онкологическом диспансере по месту жительства, куда обратилась пациентка с данной рекомендацией, было проведено заседание врачебной комиссии. Пациентке предложено внутривенное введение винорелбина, для проведения химиотерапии — установка венозного порта бесплатно в рамках ОМС.
От установки порта и внутривенного введения препарата пациентка отказалась, опасаясь развития осложнений. Она приобрела пероральную форму винорелбина за свой счет и обратилась в частную клинику за мониторингом терапии. Химиотерапия проводилась в соответствии с рекомендациями федерального центра с положительным эффектом.
Пациентка К. обратилась в областной онкологический диспансер с претензией, требуя возместить стоимость лекарства и медицинских услуг по мониторингу химиотерапии в частной клинике. Диспансер удовлетворить претензию отказался, в связи с чем пациентка обратилась в суд, настаивая на возмещении затраченных ею средств и назначении в областном онкологическом диспансере пероральной формы винорелбина для продолжения лечения.
Истец (И.): В соответствии с законом «О государственной социальной помощи» имею право на льготное лекарственное обеспечение. Считаю, что, не обеспечив меня винорелбином в капсулах, диспансер нарушил мое право на бесплатное получение лекарственных препаратов.Пациентке предложена 1-я линия химиотерапии, но при этом с ней детально схема лечения не обговаривалась. Самостоятельно пациентка обратилась в федеральный онкологический центр, где была рекомендована терапия винорелбином перорально.
В онкологическом диспансере по месту жительства, куда обратилась пациентка с данной рекомендацией, было проведено заседание врачебной комиссии. Пациентке предложено внутривенное введение винорелбина, для проведения химиотерапии — установка венозного порта бесплатно в рамках ОМС.
От установки порта и внутривенного введения препарата пациентка отказалась, опасаясь развития осложнений. Она приобрела пероральную форму винорелбина за свой счет и обратилась в частную клинику за мониторингом терапии. Химиотерапия проводилась в соответствии с рекомендациями федерального центра с положительным эффектом.
Пациентка К. обратилась в областной онкологический диспансер с претензией, требуя возместить стоимость лекарства и медицинских услуг по мониторингу химиотерапии в частной клинике. Диспансер удовлетворить претензию отказался, в связи с чем пациентка обратилась в суд, настаивая на возмещении затраченных ею средств и назначении в областном онкологическом диспансере пероральной формы винорелбина для продолжения лечения.
Из стенограммы судебного заседания
Ответчик (О.): Против удовлетворения иска возражаю. Диспансер не нарушил право истца на бесплатное обеспечение винорелбином, назначив его внутривенно. В данном случае могли быть назначены другие пероральные препараты со сходным механизмом действия. Но диспансер учел рекомендации федерального центра и назначил пациентке винорелбин.
Судья (С.): Ответчик, федеральным центром винорелбин был рекомендован перорально, почему вы назначили внутривенно?
О.: Мы не закупаем пероральную форму винорелбина и не могли назначить незакупленное лекарство.
средств, затраченных ею на лекарственные препараты. Почему в досудебном порядке не возместили денежные суммы на приобретение препарата истцом?
О.: Мы не видим оснований для возмещения. Диспансер не отказывал в лечении пациентке, препарат был назначен. Лечение капсулами — ее личный выбор, который она может осуществлять за свой счет. Истец могла наблюдаться в диспансере при применении купленного ею препарата, от чего она отказалась. В материалах дела есть письменный отказ пациентки.
С.: Третье лицо — министерство здравоохранения области — в письменном отзыве указало, что заявки из областного онкологического диспансера на приобретение лекарственного препарата для К., а именно винорелбина в капсулах, не поступало. Министерство закупает лекарственные препараты только на основании заявок, поступивших из лечебных учреждений. В противном случае у министерства не возникает обязанности провести закупку. То есть ответственность за закупку препаратов полностью лежит на диспансере.
Также суды в своих решениях констатируют, что право на лекарственное обеспечение не может быть поставлено в зависимость от дефицита финансирования, отсутствия заключенных контрактов на поставку лекарственных препаратов и отсутствия их в аптеке ЛПУ, от того, что лекарственный препарат не включен в Перечень ЖВНЛП или стандарт лечения. Поэтому во избежание жалоб пациентов рекомендуется не отказывать в назначении препаратов, ссылаясь на недостаток средств или отсутствие лекарства
1. При общем состоянии пациентки, осложнений в виде флебита, с учетом индивидуальной непереносимости внутривенной формы назначение пациентке препарата для внутривенного применения, в том числе через центральный порт, не обосновано, так как может вызвать дополнительные осложнения.
2. При имеющихся у пациентки затруднениях к венозному доступу, наличии флебитов, в том числе при начале терапии, отсутствии перекрестной резистентности, учитывая, что винорелбин в пероральной форме является препаратом без кардиотоксического действия, можно назвать его оптимальным препаратом выбора, но не единственно возможным для применения.
Истец, ответчик, вам понятны выводы экспертизы?
О.: Понятны, но мы ходатайствуем о проведении новой экспертизы.
С.: Вы должны были заранее ознакомиться с заключением экспертизы и, если есть какие-то предложения или дополнения, заранее подать ходатайство, чтобы суд мог вовремя его рассмотреть. Поэтому отказываю вам в ходатайстве о проведении дополнительной экспертизы.
Тем не менее, готовясь к участию в судебном процессе, не надо пренебрегать своим правом просить суд о ее проведении. Администрация медицинской организации сама должна выступать инициатором назначения экспертизы и предельно конкретно формулировать вопросы для экспертного исследования в обоснование (доказывание) своей позиции. Расходы на экспертизу обычно не так велики по сравнению с рисками, которые несет медицинская организация в случае удовлетворения требований, предъявленных истцом. Причем принимать активное участие надо на всех этапах процесса — знакомиться с материалами дела, заявлять ходатайства, представлять доказательства. Если стороны приходят не готовыми к судебному заседанию, суд рассматривает дело, исходя из тех доказательств, которые уже были предоставлены.
Признать незаконным решение врачебной комиссии областного онкологического диспансера о назначении винорелбина внутривенно через порт. Обязать областной онкологический диспансер провести заседание врачебной комиссии по вопросу назначения К. лекарственного препарата перорально.
Взыскать с областного онкологического диспансера в пользу К. денежные средства, затраченные ею на приобретение лекарственного препарата, а также штраф за невыполнение в добровольном порядке требований потребителя и компенсацию морального вреда.
Взыскать с областного онкологического диспансера в пользу истца расходы на проведение судебно-медицинской экспертизы пропорционально размерам удовлетворенных требований.
В части требования о взыскании стоимости медицинских услуг по мониторингу применения лекарственного препарата в коммерческой клинике отказать.
Обратить решение суда в части возложения на ответчика обязанности по обеспечению К. лекарственным препаратом к немедленному исполнению.
Удовлетворяя требования о возмещении средств, затраченных на приобретение лекарственных средств, суд руководствовался нормативными актами, в соответствии с которыми К. имеет право на бесплатное лечение указанным препаратом за счет средств территориального бюджета.
При рассмотрении дел, касающихся оказания медицинских услуг, а также лекарственного обеспечения, суды руководствуются законом «О защите прав потребителей». Если медицинская организация не удовлетворяет обоснованные требования пациента в досудебном претензионном порядке, судом (при признании требования пациента подлежащим удовлетворению) на клинику будет наложен штраф в размере 50 % от суммы, указанной в претензии. Чтобы избежать штрафа, лечебным учреждениям следует внимательно относиться к претензиям своих пациентов, и если они обоснованы, то лучше удовлетворить их в добровольном порядке.
Компенсация морального вреда также предусмотрена законом «О защите прав потребителей». Она осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда, нанесенному пациенту; ее размер определяется судом в соответствии с принципом разумности и справедливости и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.
Отказывая в удовлетворении требования о взыскании стоимости мониторинга, проводившегося в частной клинике, суд принял во внимание, что в материалах дела есть отказ пациентки от бесплатного наблюдения в диспансере. Таким образом, истец не смогла доказать суду, что ответчик не исполнил свою обязанность по информированию ее о бесплатном мониторинге приема препарата. То есть в суде не нашел подтверждения факт отказа диспансера в оказании медицинской помощи истцу в соответствии с территориальной программой ОМС.
Надо отметить, что суды обращают пристальное внимание на оформление документов, представляемых сторонами в суд в качестве доказательств. Соблюдение требований законодательства снижает риск привлечения к ответственности по искам о лекарственном обеспечении.
Совет
Рекомендации федеральных онкологических центров по назначению лекарственных препаратов не являются обязательными для медицинской организации, которую пациент выбрал и в которую принят на медицинское обслуживание. Лечение, а также назначение и выписывание рецептов на лекарственные препараты осуществляются лечащим врачом или врачебной комиссией указанной медицинской организации. Основным документом в процессе назначения лекарственной терапии является протокол решения врачебной комиссии медицинской организации, в которой наблюдается пациент. Необходимо внимательно относиться к обоснованию назначения или отказа в назначении препаратов, к оформлению протокола решения врачебной комиссии.Из стенограммы судебного заседания
С.: Истец обратилась в диспансер с письменной претензией о возмещениисредств, затраченных ею на лекарственные препараты. Почему в досудебном порядке не возместили денежные суммы на приобретение препарата истцом?
О.: Мы не видим оснований для возмещения. Диспансер не отказывал в лечении пациентке, препарат был назначен. Лечение капсулами — ее личный выбор, который она может осуществлять за свой счет. Истец могла наблюдаться в диспансере при применении купленного ею препарата, от чего она отказалась. В материалах дела есть письменный отказ пациентки.
С.: Третье лицо — министерство здравоохранения области — в письменном отзыве указало, что заявки из областного онкологического диспансера на приобретение лекарственного препарата для К., а именно винорелбина в капсулах, не поступало. Министерство закупает лекарственные препараты только на основании заявок, поступивших из лечебных учреждений. В противном случае у министерства не возникает обязанности провести закупку. То есть ответственность за закупку препаратов полностью лежит на диспансере.
Совет
Суды разделяют обязанность обеспечить лекарством или компенсировать расходы пациента, связанные с приобретением лекарственных средств. При необоснованном отказе в назначении лекарственного препарата или отказе его выписать ответственность возлагается на лечебное учреждение. В случае необеспечения лекарственным препаратом (не заключения государственного контракта на его приобретение) ответственность возлагается на уполномоченный орган субъекта РФ (орган управления здравоохранением — министерство, департамент, комитет). За то, что не перечислены средства по межбюджетному трансферту, в ответе распорядители соответствующих средств федерального бюджета РФ. За отсутствие соответствующих лекарственных средств в аптеках ЛПУ ответственность несут уполномоченные фармацевтические организации, выигравшие конкурс на заключение контрактов в субъекте РФ.Также суды в своих решениях констатируют, что право на лекарственное обеспечение не может быть поставлено в зависимость от дефицита финансирования, отсутствия заключенных контрактов на поставку лекарственных препаратов и отсутствия их в аптеке ЛПУ, от того, что лекарственный препарат не включен в Перечень ЖВНЛП или стандарт лечения. Поэтому во избежание жалоб пациентов рекомендуется не отказывать в назначении препаратов, ссылаясь на недостаток средств или отсутствие лекарства
Из стенограммы судебного заседания
С.: По ходатайству истца была проведена судебно-медицинская экспертиза. Комиссией из трех врачей-экспертов разных специальностей после исследования медицинских документов, имеющихся в материалах дела, сделаны выводы:1. При общем состоянии пациентки, осложнений в виде флебита, с учетом индивидуальной непереносимости внутривенной формы назначение пациентке препарата для внутривенного применения, в том числе через центральный порт, не обосновано, так как может вызвать дополнительные осложнения.
2. При имеющихся у пациентки затруднениях к венозному доступу, наличии флебитов, в том числе при начале терапии, отсутствии перекрестной резистентности, учитывая, что винорелбин в пероральной форме является препаратом без кардиотоксического действия, можно назвать его оптимальным препаратом выбора, но не единственно возможным для применения.
Истец, ответчик, вам понятны выводы экспертизы?
О.: Понятны, но мы ходатайствуем о проведении новой экспертизы.
С.: Вы должны были заранее ознакомиться с заключением экспертизы и, если есть какие-то предложения или дополнения, заранее подать ходатайство, чтобы суд мог вовремя его рассмотреть. Поэтому отказываю вам в ходатайстве о проведении дополнительной экспертизы.
Совет
При наличии противоречий по вопросу назначения лекарственных препаратов суд назначает судебно-медицинскую экспертизу. В то же время, в соответствии с Гражданским процессуальным кодексом РФ, заключение экспертизы для суда необязательно. Суд оценивает заключение экспертизы по своему внутреннему убеждению, основанному на исследовании имеющихся в деле доказательств.Тем не менее, готовясь к участию в судебном процессе, не надо пренебрегать своим правом просить суд о ее проведении. Администрация медицинской организации сама должна выступать инициатором назначения экспертизы и предельно конкретно формулировать вопросы для экспертного исследования в обоснование (доказывание) своей позиции. Расходы на экспертизу обычно не так велики по сравнению с рисками, которые несет медицинская организация в случае удовлетворения требований, предъявленных истцом. Причем принимать активное участие надо на всех этапах процесса — знакомиться с материалами дела, заявлять ходатайства, представлять доказательства. Если стороны приходят не готовыми к судебному заседанию, суд рассматривает дело, исходя из тех доказательств, которые уже были предоставлены.
Решение суда
Исковые требования истца к областному онкологическому диспансеру удовлетворить частично.Признать незаконным решение врачебной комиссии областного онкологического диспансера о назначении винорелбина внутривенно через порт. Обязать областной онкологический диспансер провести заседание врачебной комиссии по вопросу назначения К. лекарственного препарата перорально.
Взыскать с областного онкологического диспансера в пользу К. денежные средства, затраченные ею на приобретение лекарственного препарата, а также штраф за невыполнение в добровольном порядке требований потребителя и компенсацию морального вреда.
Взыскать с областного онкологического диспансера в пользу истца расходы на проведение судебно-медицинской экспертизы пропорционально размерам удовлетворенных требований.
В части требования о взыскании стоимости медицинских услуг по мониторингу применения лекарственного препарата в коммерческой клинике отказать.
Обратить решение суда в части возложения на ответчика обязанности по обеспечению К. лекарственным препаратом к немедленному исполнению.
Комментарии по мотивировке вынесенного судом решения
При вынесении решения суд положил в его основу заключение судебно-медицинской экспертизы. Если бы она не была проведена или выводы экспертов не были такими определенными, то, скорее всего, у суда не было бы возможности признать решение врачебной комиссии о назначении внутривенного препарата незаконным.Удовлетворяя требования о возмещении средств, затраченных на приобретение лекарственных средств, суд руководствовался нормативными актами, в соответствии с которыми К. имеет право на бесплатное лечение указанным препаратом за счет средств территориального бюджета.
При рассмотрении дел, касающихся оказания медицинских услуг, а также лекарственного обеспечения, суды руководствуются законом «О защите прав потребителей». Если медицинская организация не удовлетворяет обоснованные требования пациента в досудебном претензионном порядке, судом (при признании требования пациента подлежащим удовлетворению) на клинику будет наложен штраф в размере 50 % от суммы, указанной в претензии. Чтобы избежать штрафа, лечебным учреждениям следует внимательно относиться к претензиям своих пациентов, и если они обоснованы, то лучше удовлетворить их в добровольном порядке.
Компенсация морального вреда также предусмотрена законом «О защите прав потребителей». Она осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда, нанесенному пациенту; ее размер определяется судом в соответствии с принципом разумности и справедливости и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.
Отказывая в удовлетворении требования о взыскании стоимости мониторинга, проводившегося в частной клинике, суд принял во внимание, что в материалах дела есть отказ пациентки от бесплатного наблюдения в диспансере. Таким образом, истец не смогла доказать суду, что ответчик не исполнил свою обязанность по информированию ее о бесплатном мониторинге приема препарата. То есть в суде не нашел подтверждения факт отказа диспансера в оказании медицинской помощи истцу в соответствии с территориальной программой ОМС.
Надо отметить, что суды обращают пристальное внимание на оформление документов, представляемых сторонами в суд в качестве доказательств. Соблюдение требований законодательства снижает риск привлечения к ответственности по искам о лекарственном обеспечении.
НАШИ ПАРТНЕРЫ
