Тазовые дисфункции и болевые синдромы в практике гинеколога

О современных методах диагностики и лечения пролапса тазовых органов, недержания мочи и тазовой боли рассказала доктор медицинских наук Инна Анатольевна Аполихина, заведующая отделением эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, заслуженный врач России.

— Что такое дисфункция тазового дна (ДТД)?

— Это сложное расстройство функций мышц, связок и фасций, обеспечивающих поддержку органов малого таза в анатомически правильном положении. Ослабление этих структур приводит к снижению опорной способности тканей, что приводит к смещению внутренних органов — матки, влагалища, мочевого пузыря, прямой кишки, возникновению проблем с удержанием мочи и газов, сексуальной неудовлетворенности, развитию хронической тазовой боли.

ДТД возникает у женщин любого возраста (чаще всего после беременности и родов, в менопаузе либо вследствие длительных физических нагрузок на область таза) и имеет постепенное течение, изначально проявляясь незначительными симптомами. Отсутствие адекватного лечения ведет к усугублению состояния и негативному влиянию на повседневную жизнь пациентки. Разнообразные подходы к лечению предполагают медикаментозную терапию и хирургическое вмешательство, выбор между ними определяется стадией заболевания.

— ДТД — необратимое состояние?

— Это не так! При своевременном обращении к врачу возможно восстановление функции тазовых органов и предотвращение усугубления расстройства. Для анализа вероятности развития ДТД используется специальная диагностическая шкала UR-CHOICE, основанная на оценке ключевых факторов риска. Высокий итоговый балл свидетельствует о повышенной вероятности формирования ДТД. Как уже говорилось выше, под ДТД понимают комплекс нарушений основных функций связочного и нервно-мышечного аппаратов мышц тазового дна, к которым относятся:

• поддержка органов малого таза в физиологическом положении;

• удержание кала и мочи;

• ряд половых функций.

На фоне ДТД могут развиваться урологические, гинекологические и колоректальные, а также общие расстройства. К последним прежде всего относится хроническая тазовая боль (ХТБ), длящаяся более 3–6 месяцев и не связанная с другими состояниями. ХТБ и урогинекологические заболевания у женщин, вызванные ДТД, являются междисциплинарной проблемой и для нас, акушеров-гинекологов, и для урологов, читателей вашей газеты. ДТД встречаются у женщин с частотой от 3 до 53 %. Столь широкий диапазон обусловлен поздним обращением пациенток к врачу из-за отсутствия симптомов на ранних стадиях заболевания. Распространенность пролапса тазовых органов в женской популяции составляет 32–64 %, недержания мочи — 48–72 %, недержания кала — 0,5–28 %.

Проблема ДТД имеет и медицинское, и социальное значение, поскольку причиняет моральные страдания и снижает социальную активность женщины, буквально обрушивая различные аспекты качества ее жизни, в том числе сексуальной. ДТД встречается у 20 % женщин в 20–29 лет, у 50 % в — 30–39 лет, у 77 % в — 40–49 лет. При этом начальные формы ДТД обнаруживаются уже в репродуктивном возрасте: у 65 % больных пролапс гениталий формируется между 30 и 45 годами, у 19 % — до 30 лет и лишь у 17 % — после 50 лет.

— Из-за чего развиваются такие нарушения?

— На этот вопрос пока еще нет точного ответа. Причин много, а пусковые факторыДТД часто взаимосвязаны между урологическими, гинекологическими и колоректальными болезнями. Любая из них может осложниться дисфункцией, и, наоборот, ДТД может стать причиной любой из этих патологий. Ведь органы малого таза тесно связаны между собой, часто имеют общую иннервацию, кровообращение и мышечно-связочный аппарат. Таким образом, поражение одного органа часто ведет к вовлечению в патологический процесс других. Поэтому сегодня изменился подход к патогенезу, диагностике и лечению ДТД: он стал комплексным, или мультимодальным.

Конечно, такие причины ДТД, как пожилой и старческий возраст, наследственность, травмы в родах, воспаление органов малого таза, актуальны по-прежнему. Но сегодня все более важными в патогенезе ДТД представляются миофасциальные спастические синдромы мышц тазового дна (ТД), дисфункции полового нерва (n. pudendus), который иннервирует большинство тазовых органов и который специалисты неофициально называют королем промежности (англ. — king of perineum), и дисплазии соединительной ткани. Именно из-за них пролапс гениталий все чаще встречается у молодых и нерожавших женщин. Поэтому мы говорим о тенденции к омоложению данных нарушений, да и всего комплекса заболеваний, относящихся к ДТД.

— Среди многих факторов ДТД есть ли какие-то основополагающие?

— Это механическое перерастяжение, недостаточное кровоснабжение, повреждение нервов или травма мышечной и фасциальной основы ТД, возникающие преимущественно в процессе беременности и родов. Неправильное последующее восстановление данных структур становится одним из важнейших триггеров развития нарушений тазового дна. Важную роль в механизмах формирования ДТД играют изменения характеристик соединительной ткани, включая структуру и функциональность коллагена и эластина, определяющих прочность и эластичность ткани. У женщин с ДТД продемонстрирован пониженный уровень содержания эластина в структурах тазового дна.

Ряд исследователей считает ведущим механизмом развития ДТД аномалии соединительной ткани. Соединительнотканная дисплазия формируется из-за дефектов строения клеток или веществ самой соединительной ткани и обычно носит наследственный характер.

— Какими ноцицептивными синдромами характеризуется тазовая боль как проявление ДТД?

— Это синдром болезненного мочевого пузыря (СБП), нейропатия полового нерва и миофасциальные синдромы. Понятие СБП сегодня заменило термин «интерстициальный цистит». Однако ведущие урологи считают, что это два разных патологических процесса с похожими клиническими проявлениями. Главные среди них — боль в области пузыря, учащенные позывы к мочеиспусканию и ночные мочеиспускания. В любом случае алгоритмы диагностики (прежде всего основанные на результатах цистоскопии) и лечения таких расстройств (анальгетики, миорелаксанты, прегабалин, ботулинический токсин, гиалуронат натрия для восстановления уротелия) достаточно похожи.

Интерстициальный цистит обусловлен первичным повреждением уротелия с не вполне выясненной этиологией. Из-за подобного повреждения, приводящего к недостаточности гликозаминогликанового слоя стенки мочевого пузыря, этот слой подвергается воздействию агрессивных компонентов мочи. В результате возникает болевой синдром, прогрессирующее снижение емкости мочевого пузыря, на его верхушке образуется гуннеровская язва, развиваются характерные морфологические изменения в уротелии.

В то же время сенсибилизация мочевого пузыря, проявляющаяся увеличением количества рецепторов, аффилированных с С-волокнами (периферическая сенсибилизация), и снижением болевого порога (центральная сенсибилизация), — при интерстициальном цистите считается вторичной.

Ранее считалось, что моча здоровых женщин стерильна. Но современные исследования доказали существование микробиома мочевого пузыря, включающего Lactobacillus, Gardnerella и Streptococcus. У молодых женщин микробиом менее разнообразен, тогда как у пожилых в период менопаузы наблюдается большее разнообразие микроорганизмов. Причем отклонения от нормы в любую сторону могут указывать на патологию. Особое значение имеет баланс лактобактерий: их избыток связан с интерстициальным циститом, а недостаток — с ургентным недержанием мочи.

Что касается СБП, то это расстройство, по мнению ряда экспертов, обусловлено грубым нарушением иннервации мочевого пузыря при его перекрестной сенсибилизации на фоне поражения соседних органов (например, толстой кишки или матки при аденомиозе). Тогда количество рецепторов С-волокон в стенках пузыря значительно увеличивается. И именно это локальное неврологическое нарушение в конце концов вызывает поражение различных тканей мочевого пузыря.

— А как проявляется и из-за чего возникает нейропатия полового нерва (НПН)?

— Основным симптомом НПН является боль в одной или более областях, иннервируемых n. pudendus или его ветвями (прямая кишка, задний проход, уретра, промежность и гениталии). Для НПН характерно усиление боли в положении сидя и ее прогрессирование в течение дня.

В качестве причин нейропатии обсуждаются компрессия полового нерва в канале Алкока, повреждение полового нерва в процессе родов, травмы малого таза, синдром грушевидной мышцы. В этом случае спазмируется или воспаляется одноименная мышца, из-за чего сдавливается проходящий рядом седалищный нерв. Вот почему при любых хронических тазовых болях настоятельно рекомендую коллегам назначать пациенткам магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза.

Также обсуждается роль вируса простого герпеса. Косвенным доказательством тут служит эффективность применения ацикловира и валацикловира в некоторых случаях НПН.

Существуют пять так называемых Нантских критериев НПН:

• боль в зоне, иннервируемой половым нервом;

• преимущественная боль в положении сидя;

• боль не побуждает пациента просыпаться ночью;

• боль не вызывает серьезных нарушений чувствительности;

• блокада полового нерва купирует болевой синдром.

Мои пациентки обычно описывают боль при НПН как жжение и парестезии. Чаще всего боль локализуется с одной стороны, характерно и ощущение инородного тела в области кишки. Предполагается, что дисфункция полового нерва вызывает симптомы гиперактивного мочевого пузыря за счет повышения количества С-волокон в этом органе, а также вследствие перекрестной сенсибилизации. В лечении НПН обычно используются прегабалин, вагинальные суппозитории с диазепамом, инъекции локальных анестетиков с глюкокортикоидами, ботулинический токсин, блокады полового нерва.

— Из числа синдромов ХТБ осталось рассказать о миофасциальных синдромах малого таза (МСМ).

— МСМ, или хроническая миофасциальная боль, — это ноцицептивные синдромы и дисфункции, вызванные спазмом мышечно-связочного аппарата малого таза. Самый распространенный из них — миофасциальный синдром мышцы, поднимающей задний проход, при котором в леваторе формируются триггерные точки — участки повышенной сократительной активности мышечных волокон. Такие точки характеризуются локальной болезненностью при пальпации и способностью генерировать отраженную боль в смежных анатомических областях. При синдроме леватора боль, которая усиливается в положении сидя, локализуется, главным образом в аноректальной области, а также во влагалище и гипогастрии. При лечении МСМ применяются анальгетики, габапентины, бензодиазепины (лучше в вагинальных суппозиториях), антидепрессанты, чрескожная электростимуляция, инъекции анестетиков и глюкокортикоидов, ботулинический токсин.

— Расскажите о проявлениях урогинекологических заболеваний, основой которых служит ДТД.

— Давайте поговорим о недержании мочи (НМ) и пролапсе тазовых органов (ПТО). Это широко распространенные состояния, особенно у пациенток в постменопаузе, снижающие качество жизни и требующие комплексного подхода к лечению. Традиционно большая часть женщин неохотно говорит на эту тему даже с врачом. Чувства стыда, страха, в том числе потому что эта жалоба связана с сексуальной жизнью, снижают обращаемость к специалистам. Некоторые женщины считают, что НМ — вариант нормы, чему способствует недостаток информации по теме. По данным многочисленных опросов, если врач не осведомится, есть ли жалобы на НМ, сама женщина, как правило, об этом не скажет.

Основной причиной НМ и ПТО считается снижение тонуса мышц тазового дна вследствие родовой травмы. Поскольку наше отделение занимается лечением таких расстройств, в последнее время пациентки обращаются к нам все чаще. К сожалению, мы часто видим женщин с недиагностированной травмой тазового дна. Именно поэтому в современной урогинекологии стало остроактуальным ультразвуковое исследование (УЗИ) структур тазового дна, позволяющее визуализировать и идентифицировать, в частности, опущение стенок влагалища, апикальный пролапс (согласно классификации РОР-Q), НМ, новообразования парауретральной области, а затем и подобрать наиболее таргетный вид оперативного или другого лечения.

На базе нашего отделения применяется опция Smart Pelvic — технология автоматизированной оценки ДТД в сантиметрах и градусах с применением искусственного интеллекта. Коллектив отделения активно внедряет данную технологию среди много рожавших женщин при подготовке к оперативным вмешательствам на ТД и реабилитации после них для профилактики осложнений.

— Из-за чего возникает НМ?

— Процесс удержания мочи в основном зависит от тонуса мышц ТД, состояния коллагеновых волокон связочного аппарата малого таза, а также мышц-детрузоров мочевого пузыря. Оптимальная функция уретры тесно связана со структурами вне ее — лобково-уретральными связками, субуретральной стенкой влагалища, лобково-копчиковыми мышцами и мышцами-леваторами. Очень важный фактор — содержание в этих структурах коллагена. Важную роль играют и такие нарушения функции детрузора, как гиперактивность и низкая эластичность стенки мочевого пузыря, поражения сфинктерного аппарата (гипермобильность уретры и недостаточность уретрального сфинктера), а также парадоксальная ишурия. НМ у женщин часто сопутствует пролапс гениталий. Ведь этот процесс начинается с нарушения именно тонуса мышц и фасций ТД, переходящего затем в дефекты связок. После чего и развивается клиническое проявление — опущение тазовых органов.

Диагностика НМ основана на тщательном анализе анамнеза, дневников мочеиспускания, данных анкетирования, результатов функциональных проб (Вальсальвы и кашлевой), комбинированного уродинамического исследования, цистометрии, цистоуретроскопии, УЗИ и рентгенографии.

В урогинекологической практике используют разные опросники о НМ. Стандартной и наиболее часто применяемой анкетой для оценки нарушений сексуальной функции женщин с пролапсом органов малого таза и НМ считается Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ‑31). PISQ‑12 — более краткая версия, которая рекомендована к применению в клинической практике, в том числе российской.

— Какие инструментальные исследования применяют у таких пациенток?

— Урофлоуметрия позволяет оценить скорость и время опорожнения мочевого пузыря, а значит, сократительную способность детрузора и замыкательную функцию уретры и сфинктера. Эта простая неинвазивная методика рекомендована в качестве рутинного скрининга при любых жалобах на нарушения мочеиспускания. Чтобы уточнить диагноз опущения тазовых органов, проводятся общий осмотр и оценка состояния наружных половых органов. Для этого в нашем арсенале имеются классификации POP-Q и Q-tip-тест, а также уже функциональные пробы и инструментальные исследования, необходимые для диагностики НМ. Особенно важно в этом ряду УЗИ структуры ТД. Методика применяется для диагностики состояния мочевыводящих путей, определения степени опущения органов малого таза, выявления разрывов мышц, поднимающих задний проход, и оценки их функционирования, а также прогнозирования рисков повреждений этих мышц в процессе родов, особенно для будущих мам.

Дополнительно УЗИ позволяет проводить функциональные тесты для анализа подвижности уретры и оценки состояния ее сфинктеров. УЗИ считается единственным способом мониторинга изменений в структуре ТД после операций с использованием искусственных материалов (синтетические сетки и слинги). Благодаря развитию технологий трехмерного ультразвукового сканирования объемная эхография стала незаменимым методом диагностики состояния ТД. Использование визуализации в 3D-формате и мультислайс-технологии (метод послойных изображений) дает возможность детально исследовать каждую структуру, аналогично МРТ, выявляя даже микроскопические травмы мышц ТД. Данная методика значительно расширяет диагностический потенциал гинекологического УЗИ, позволяя точнее рассмотреть органы малого таза, уточнить характер патологического процесса, в том числе и НМ.

При объемной эхографии можно установить локализацию дна мочевого пузыря, его расположение относительно верхнего края лона, измерить длину и диаметр уретры на всем ее протяжении, задний уретровезикальный угол и угол между уретрой и вертикальной осью тела, оценить конфигурацию шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу.

При трехмерном моделировании ультразвукового изображения можно определить состояние внутренней поверхности слизистой оболочки, диаметр и площадь сечения мочеиспускательного канала на поперечных срезах в верхней, средней и нижней трети уретры, провести осмотр шейки мочевого пузыря, визуализировать его внутренний сфинктер. И, что особенно важно, с помощью трехмерного сканирования промежности можно измерить подвижность ТД по динамике изменения объема пролапса от состояния покоя к состоянию напряжения.

Например, в одном из исследований было установлено, что подвижность ТД у больных, страдавших НМ, почти в 1,6 раза превышала таковую у пациенток без НМ. При сканировании тазовых органов у женщин без пролапса прирост его объема при натуживании во время пробы Вальсальвы составляет 28 %. Значит, подвижность ТД в норме. Зато у пациенток с опущением тазовых органов исследуемый показатель достигал 75 %. Вообще патологическая подвижность ТД, начиная с показателя 52 % прироста объема опущения, уже требует мероприятий по укреплению мышц тазового дна (МТД). Очень важно, что УЗИ тазового дна помогает выявлять его патологическую подвижность еще до клинических проявлений пролапса. Это позволяет проводить профилактические мероприятия и начать динамическое наблюдение, а также определять функциональные резервы подвижности ТД при планировании операции.

— Как лечат эти часто связанные между собой расстройства — пролапс тазовых органов и НМ?

— К консервативным методам лечения относят поведенческую терапию, упражнения Кегеля, тренировку МТД в режиме БОС, электромагнитную стимуляцию МТД, урогинекологические пессарии, фототермическую реконструкцию влагалища и вульвы с помощью лазерных и радиоволновых технологий. У пациенток в пери- и постменопаузе проводится менопаузальная гормональная терапия локальным эстриолом. Хирургическое лечение, тренировки МТД с помощью специальных тренажеров и портативных приборов подбираются с учетом возраста пациенток и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. В нашем отделении работает реабилитолог, который специально занимается восстановлением МТД у женщин в до- и послеоперационном и послеродовом периоде. Лечение пролапса гениталий осложняется тем, что самые тяжелые и часто рецидивирующие формы обычно встречаются у пожилых пациенток. Распространенность пролапса гениталий увеличивается примерно на 40 % с каждой последующей декадой жизни.

При ургентных позывах и ургентном НМ большинству женщин необходима фармакотерапия. Препараты выбора здесь — М-холинолитики, в частности селективный ингибитор М3‑холинорецепторов солифенацин, который снижает частоту эпизодов мочеиспусканий, ургентных позывов и НМ, характеризуется хорошей переносимостью. Обычная стартовая доза — 5 мг один раз в день. При необходимости ее можно увеличить до 10 мг в сутки.

Для лечения ургентного НМ и гиперактивного мочевого пузыря у женщин применяется единственный на сегодняшний день представитель бета‑3‑адреномиметиков — мирабегрон. Он отличается лучшей переносимостью по сравнению с М-холинолитиками, не уступая им по эффективности. Мирабегрон рекомендуется в дозе 50 мг в сутки как первичным больным, так и тем, кто уже получал ранее М-холинолитики, но прекратил прием из-за нежелательных явлений или недостаточной эффективности. Оценивать результаты при назначении этих препаратов надо не раньше, чем через месяц, продолжая терапию длительное время, ведь после отмены симптомы могут возобновиться.

При генитоуринарном менопаузальном синдроме у женщин появляются сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния, кровянистые выделения, цисталгия, учащенное мочеиспускание в дневное время и ноктурия. Такие симптомы обусловлены дефицитом эстрогенов. Женщинам с признаками данного синдрома показан локальный эстриол, даже иногда в дополнение к системной менопаузальной гормональной терапии.

— Но хирургическое лечение — самое действенное?

— Не все так просто. Нам приходится его применять в наиболее тяжелых случаях пролапса и НМ. Но частота рецидивов после операции очень велика — 28–43 % случаев. Высокий риск рецидивов и послеоперационных осложнений требует разработки новых способов решения проблемы, например, своевременной профилактики рецидивов путем правильной маршрутизации пациенток. Применяемые в нашем отделении современные физиотерапевтические и аппаратные методики для лечения дисфункции ТД позволяют решить проблему консервативным путем. Это особенно актуально для пациенток с противопоказаниями к операции, а также для молодых и активных женщин с легкой формой опущения тазовых органов (до II степенипо POP-Q) или легкой степенью НМ.

Методы лечения дисфункции ТД подбираются индивидуально в зависимости от степени выраженности симптомов, показаний и противопоказаний. Известный комплекс домашних упражнений, предложенный Арнольдом Кегелем, доказал свою эффективность, думаю, уже на примере миллионов женщин на нашей планете. Он помог им избежать прогрессирования дисфункций ТД, а следовательно, и операции. Упражнения для тренировки таких мышц сегодня нисколько не устарели, их популярность растет.

Впервые подобный комплекс упражнений предложил американский врач Джошуа Дэйвис еще в 1932 году. А в 1948‑м его соотечественник — гинеколог Арнольд Кегель изобрел специальный тренажер и дал методу научное обоснование, впервые применив его в режиме биологической обратной связи (БОС). В 1970‑х годах известный нейрофизиолог, академик Наталья Петровна Бехтерева создала первый аппарат БОС. Мы активно внедряем данные устройства в практику акушеров-гинекологов еще с конца прошлого века.

Сегодня появляются тренажеры, которые подключаются через Bluetooth к приложению на смартфоне, содержащему множество программ и нагрузок медицинского, общеукрепляющего и оздоровительного характера, созданных на основании различных показаний, в том числе дневника мочеиспускания. Также на современном рынке медицинского оборудования представлено множество электромиостимуляторов для самостоятельного использования, отлично дополняющих методы физиотерапии.

— Какой нехирургический и немедикаментозный метод лечения НМ можно назвать урогинекологическим средством первой линии?

— Первой линией в лечении НМ и дисфункции МТД является их тренировка (ТМТД) в режиме БОС. Этот комплексный метод направлен на восстановление тонуса МТД, коррекцию замыкательной функции уретровезикальных сфинктеров, восстановление фаз физиологического наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Также ТМТД способствует улучшению кровообращения в органах малого таза и нормализации психоэмоционального статуса. Обоснованное и комбинированное использование ТМТД может существенно улучшить качество жизни женщин с легкой и средней степенью тяжести НМ, которым не показаны операции. По данным метаанализа 88 рандомизированных исследований при участии 9721 женщины со стрессовым типом НМ, посвященного сравнению различных методов лечения этого расстройства (электростимуляция мышц, вагинальные конусы, тренировки мочевого пузыря, фармакотерапия), наиболее эффективной оказалась ТМТД в сочетании с БОС.

— Тренировка МТД в этой процедуре незаменима, это понятно. А что дает БОС?

— Успешность применения ТМТД зависит от регулярности и тщательности выполнения предписанного комплекса упражнений. Пациенткам далеко не всегда удается произвольно осуществлять сокращение МТД, учитывая их скрытый характер. Более того, при попытке самостоятельного выполнения упражнений женщины могут сокращать другие мышцы. А это чревато увеличением внутрибрюшного давления, нежелательным результатом. Для предотвращения подобных ситуаций и применяется БОС.

В ходе выполнения упражнений с помощью вагинальных и ректальных датчиков измеряется тонус и фиксируется электронейромиограмма МТД. Данные отображаются на мониторе. Врач в режиме реального времени обращает внимание пациентки на то, какие ее действия приводят к наилучшим результатам. Обучение проводится обязательно под контролем врача или медсестры по физиотерапии. Затем женщина сама продолжает тренировку в домашних условиях.

В результате эффективность ТМТД с применением БОС, по сравнению с упражнениями без обратной связи, в отношении НМ оказывается выше. Это подтвердили многие исследования. Сегодня совершенствуются сложные комплексные методы, где ТМТД и БОС применяются в сочетании с электростимуляцией МТД либо пневматическими тренажерами, помогающими женщине восстановить мышцы диафрагмы таза и укрепить их.

— Применяете ли вы метод ТМТД в сочетании с БОС?

— Мы не только часто применяем такие методы, но и выполняем научные исследования по этой теме. Так, в одном из исследований на базе отделения эстетической гинекологии и реабилитации НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова наши пациентки для устранения симптомов нижних отделов мочевых путей (СНМП), и в том числе НМ легкой и средней тяжести, применяли ТМТД, но без обратной связи и использования специального оборудования. Состояние более чем 50 % участниц исследования практически не улучшилось.

Такие результаты нас не устроили. Поэтому в 2023‑м мы выполнили новое исследование, чтобы изучить эффективность ТМТД уже вместе с БОС у 56 женщин со средним возрастом 53 года и диагнозом СНМП. Все они заполняли опросник ICIQSF для оценки влияния СНМП на качество жизни и другой опросник для оценки степени тяжести недержания мочи. Также измерялась сила МТД. По данным опросника, у трех пациенток была тяжелая степень НМ, у остальных — легкая и средняя.

Все женщины прошли 10‑дневный курс ТМТД с БОС. Мы использовали креслоVOLEM HNJ‑7000 со встроенным электромиографическим датчиком. Этот современный аппарат позволяет женщине выполнять упражнения и измерения прямо в одежде, способствуя ее комфорту и сокращая время процедуры. После обучения методике БОС женщины самостоятельно продолжили ТМТД уже вместе с обратной связью в домашних условиях. Сразу после 10‑дневного курса снова измерялась силаМТД, заполнялись оба опросника. Через полгода после начала лечения для оценки его долгосрочного эффекта мы опросили женщин по телефону.

Купирование симптомов НМ наблюдалось у 18 из 26 пациенток (69 %). У шести из них симптомы исчезли полностью. Также у участниц исследования сила МТД увеличилась в среднем более чем в 2 раза относительно исходных значений. Это говорит о том, что выраженность мышечной дисфункции заметно уменьшилась. Наши данные показали, что наиболее эффективными ТМТД с БОС оказываются для больных с легкой и средней степенью тяжести НМ, приводя более чем в 30 % случаев к полному исчезновению симптомов.

Урогинекологические проблемы, широко распространенные среди женщин и существенно снижающие качество их жизни, становятся все более актуальными в России и мире с учетом возрастания числа пациенток в постменопаузе. Современные достижения науки позволяют осуществлять дифференцированный индивидуальный подход к лечению сложных урогинекологических заболеваний с учетом решения не только медицинских, но и социальных проблем, стоящих перед врачом. Аппаратные методики лечения ДТД — один из важнейших способов снижения числа оперативных вмешательств в урогинекологии. Возможность же консервативного лечения при НМ и пролапсе гениталий способствует росту обращаемости женщин к урогинекологам, а возможность индивидуального использования большинства методик в амбулаторных условиях повышает комплаенс.

                                                                                                                                                                                       Александр Рылов, к.м.н.