В июне 2021 года правительством России принято решение о расширении с 2023 года программы массового скрининга новорожденных с 5 до 36 заболеваний. В список дополнительных заболеваний для проведения неонатального скрининга вошли и первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС), или, как их чаще называют, врожденные ошибки иммунитета.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПИДС

ПИДС представляют собой группу тяжелых генетически детерминированных заболеваний, вызванных необратимым нарушением того или иного звена иммунитета: гуморального и клеточного, фагоцитоза, системы комплемента [1]. ПИДС приводят к возникновению тяжелых хронических рецидивирующих инфекций, устойчивых к стандартным схемам терапии, развитию аутоиммунных и онкологических процессов [1, 2].

Первичные иммунодефицитные состояния традиционно считались редкими заболеваниями, поражающими от 1:10 000 до 1:50 000 новорожденных. Однако, в связи с продолжающимся открытием новых врожденных нарушений иммунитета и улучшением методов диагностики, распространенность этих состояний составит не менее 1:1000– 1:5000 человек [3].

Ложное представление о невысокой распространенности ПИДС привело к крайне низкой осведомленности о них врачей и, как следствие, к плохой и поздней выявляемости, а также к неправильной тактике ведения и подбору терапии данных заболеваний.

СОВРЕМЕННАЯ ПРАКТИКА

Практика неонатального скрининга новорожденных во всем мире получила развитие в XXI веке в связи с разработкой методов генетического и молекулярного анализа, что позволяет на доклиническом уровне:

• провести раннюю диагностику тяжелых инвалидизирующих и (или) смертельных заболеваний;
• определить тактику поведения семьи и медицинских работников в отношении плода и новорожденного;
• осуществить плановую работу по мониторингу детей из группы риска и их лечению, включая трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток и другие регулирующие клеточные технологии.

Относительно недавно в арсенале лабораторного исследования иммунитета появилась доступная методика, позволяющая определить снижение количества Т- и В-лимфоцитов на основе измерения уровней TREC и KREC — побочных проуктов рекомбинации генов Т- и В-клеточных рецепторов. В процессе созревания Т- и В-лимфоцитов в тимусе и костном мозге происходит формирование клеточных рецепторов посредством перестройки генов в цепи ДНК. Во время каждой такой перестройки из цепи вырезается участок, образующий эксцизионное кольцо. Такие кольца получили название TREC (T-cell Receptor Excision Circle — эксцизионное кольцо Т-клеточного рецептора) и KREC (Kappa-deleting Recombination Excision Circle — кольцевые участки ДНК, вырезанные при созревании B-клеток из локуса, кодирующего каппа-цепь).

После созревания лимфоциты, содержащие в ядрах TREC или KREC, направляются в лимфатические узлы и кровоток. Кольца TREC сопровождают созревание практически всех T-лимфоцитов, а KREC — всех В-лимфоцитов и, таким образом, могут служить маркерами их количества [4]. Снижение количества TREC и KREC в крови свидетельствует о наличии иммунодефицитных состояний, выявление которых позволяет разработать эффективную программу мониторинга и постнатального сопровождения детей [5].

Сегодня количественный анализ TREC и KREC в сухих пятнах крови на картах неонатального скрининга (картах Гатри) стал методом выбора для неонатального скрининга ПИДС в нашей стране и за рубежом.

ОПЫТ РЕГИОНОВ

Первым регионом РФ, который начал использование зарегистрированной тест-системы и провел массовый скрининг, стала Московская область. С ноября 2017 по октябрь 2018 года в рамках пилотного скринингового исследования с помощью TREC и KREC было обсле довано 17 476 младенцев. У 147 из них были выявлены отклонения концентрации TREC и KREC от референтных норм. 15 детей сразу после рождения были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, из них четверо умерли от смешанного вирусно-бактериального сепсиса, один ребенок скончался до операции. Сейчас под наблюдением находятся 77 детей.

В преддверии старта федеральной программы неонатального скрининга Свердловская область стала одним из первых регионов страны, принявших участие в пилотном проекте по массовому неонатальному скринингу на выявление тяжелых форм ПИД у новорожденных, стартовавшем в августе 2021 года. Координатором скрининга в регионе стал клиникодиагностический центр «Охрана здоровья матери и ребенка» (КДЦ «ОЗМР»).

С августа по декабрь 2021 года в Свердловской области протестировано 4974 новорожденных. Уровни ДНК TREC и KREC оценивались с помощью диагностической системы «ИММУНО-БИТ» (ООО «АБВ- тест», Россия) для количественного определения ДНК TREC и KREC методом мультиплексной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ). Анализ проведен с использованием сухих пятен крови, собираемых в ходе национальной программы скрининга новорожденных (рис.). В группу риска по ПИД попали 53 ребенка со стойким снижением маркеров (1 % общего числа прошедших через скрининг). У всех этих детей уже в первые месяцы жизни зафиксированы различные клинические проявления иммунодефицита. Дальнейшее углубленное обследование, наблюдение за детьми и применение терапевтических технологий осуществляется специалистами отделения клинической иммунологии ОДКБ.

Список литературы находится в редакции