«Пациенты сообщали об анэякуляциии снижении объема эякулята, также зафиксированы ретроградная эякуляция и снижение силы эякуляции, — поясняет C. Roehrborn. — Но по факту различия по эректильной функции отсутствуют, около 90% эпизодов сексуальной дисфункции — это далеко не реальное нарушение эрекции». При этом изменения по эякуляторному домену — не неожиданность, а прямое отображение механизма действия препарата. «В течение 6 месяцев объем простаты уменьшается, и вследствие этого снижается объем эякулята, что абсолютно закономерно, потому что простата разжижает сперму, — рассказывает исследователь. — Изменение объема и плотности эякулята не остается незамеченным, о чем незамедлительно сообщают пациенты». Это стало понятно благодаря применению опросника MSHQ, который позволяет дифференцировать жалобы пациента, в то время как при использовании другой методологии пациенты описали бы свои жалобы как «нарушение эрекции». «Эти данные — невероятно ценная находка, — считает C. Roehrborn. — Ведь прежде специалисты единогласно и безапелляционно считали, что дутастерид + тамсулозин индуцируют ЭД. Но это абсолютно не подтвержден в новом проспективном исследовании!» Домен эректильной функции не изменился в ходе лечения. И при анализе показателя «сексуальной удовлетворенности» у пациентов, принимавших комбинированную терапию, ее изменений также не выявлено. При этом выраженность эякуляторной дисфункции уменьшилась по истечении 18 месяцев терапии по сравнению с результатами года лечения. Все отмеченное меняет понимание профиля безопасности и сексуальной дисфункции у пациентов, принимавших комбинированную терапию для лечения ДГПЖ. И, по мнению C. Roehrborn, ни врачам, ни пациентам нечего опасаться — сексуальное желание, возможность его реализовать (эректильная функция) и сексуальная удовлетворенность не зависят от лечения. Ничего, кроме ноцебо-эффекта, не должно помешать вести полноценную половую жизнь, несмотря на наличие СНМП/ДГПЖ и получаемого по этому поводу лечения. И если рассматривать какие-то перспективы улучшения безопасности лечения, и в том числе с учетом влияния на сексуальную функцию, то как возможность применения 5-АРИ с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (5-иФДЭ).

«Это мое личное мнение, и гипотеза еще не подтверждена, — говорит C. Roehrborn. — Но очень вероятно, что более эффективной и безопасной будет комбинация 5АРИ и 5-иФДЭ. По крайней мере, достоверно известно, что тадалафил в отношении СНМП/ДГПЖ столь же эффективен, как и тамсулозин».

Симптомы и дисфункция

И все-таки проблема ЭД при СНМП/ДГПЖ остается насущной. Однако C. Roehrborn считает, что рассматривать ее стоит с другого ракурса. «Достоверно известна корреляция между выраженностью симптомов и тяжестью ЭД, — считает он. — Для улучшения эректильной функции необходимо бороться с этиологическими факторами этого сексуального нарушения, в числе которых, помимо СНМП/ДГПЖ, также присутствуют гипертоническая болезнь, ревматизм, заболевания легких, сахарный диабет и другие заболевания». В ходе конгресса EAU эксперты подняли также вопрос качества и финансовой эффективности лечения. В этом контексте C. Roehrborn предложил обратить внимание на внутрипузырный рост простаты (ВРП): чем выше данный показатель, тем ниже эффективность как альфа-блокаторов, так и 5АРИ. Более того, при высоком значении индекса ВРП увеличивается риск острой задержки мочи и необходимости проведения хирургического лечения; применение консервативной терапии неэффективно в контексте снижения ВРП [4]. Хотя, согласно данным небольшого исследования, проведенного в текущем году, добавление дутастерида к терапии тамсулозионом все-таки снижает ВРП [5]. В рекомендациях EAU данный параметр обсуждается в контексте выбора хирургического метода лечения и при назначении ингибиторов 5-α-редуктазы, но не считается обязательной рекомендацией. C. Roehrborn же полагает, что ультразвуковое исследование и оценка ВРП обязательно должны проводиться перед выбором любого метода лечения. «Оценка ВРП перед назначением консервативной терапии может предупредить неэффективность медикаментозного лечения», — отметил C. Roehrborn в лекции от Американской ассоциации урологов (AUA), представленной на Ежегодном конгрессе EAU. Также важно соответствие результатов лечения ожиданиям пациентов. Так, ссылаясь на данные PROBE I, эксперты EAU обратили внимание на то, что три четверти пациентов хотят принимать лечение, которое снижает не только выраженность СНМП, но и риск проведения операции. Однако по данным этого же протокола, лишь небольшая доля врачей, считая, что 5АРИ предупреждают прогрессирование ДГПЖ, назначает препараты этой группы.

Консервативная терапия в отмеченном аспекте может быть довольно спорной. Но новейшее исследование Lin W. et al. на основе изучения историй болезни более чем 22 000 пациентов показало, что в долгосрочной перспективе у пациентов с увеличением простаты и максимальной скоростью потока мочи менее 15 мл/с терапия ингибиторами 5-α-редуктазы отклады- вает время проведения операции более чем на 8 мес [6]. И при этом наибольшая продолжительность комбинированной терапии, а также наличие ее модификации наблюдаются в том случае, если пациент проходит лечение у уролога. Если же пациента лечит терапевт, то с наибольшей вероятностью после α-блокаторов пациенту не будет назначено больше ничего, и следующим шагом станет только операция [7].

Приведенные данные опубликованы в теку- щем году и стали предметом для отдельного разговора о проблеме адекватного лечения и взаимодействия врача с пациентом, на которое, как показал опрос ЕАU, у половины врачей нет времени [8]. Список литературы находится в редакции.