Тип ОКС влияет на использование ППОАК для вторичной профилактики

Соотношение риск-польза при добавлении прямых пероральных антикоагулянтов (ППОАК) к антитромбоцитарной терапии зависит от типа острого коронарного синдрома (ОКС). Такой результат показал мета-анализ, проведенный Giulio Stefanini, доктором медицинских наук, профессором из Italy’s Humanitas University, Pieve Emanuele-Milan, и коллегами. Работа опубликована онлайн 7 февраля 2018 года в JAMA Cardiology.

Мета-анализ включил шесть рандомизированных исследований (n=29,667). Среди пациентов преобладали мужчины. Участников разделили на группы ОКС без подъема сегмента ST (NSTE-ACS) и ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI). Все они получали ППОАК или плацебо в дополнение к антитромбоцитарной терапии.

При добавлении ППОАК к антитромбоцитарной терапии пациенты в большинстве случаев имели более низкий комбинированный риск сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта (ОР 0,85, 95% ДИ 0,77–0,93). Но этот вывод справедлив только для лиц с ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI) и не работает в группе ОКС без подъема сегмента ST (NSTE-ACS). Таким образом, по мнению авторов, добавление ППОАК к антитромбоцитарной терапии целесообразно при STEMI и не имеет смысла при NSTE-ACS.

Между тем пациенты, получавшие одновременно антитромботическую и антикоагулянтную терапии, имели больше серьезных кровотечений по сравнению с только антитромбоцитарной терапией (OР 3,17, 95% ДИ 2,27–4,42), независимо от того, перенесли ли они STEMI или NSTE-ACS.

По-видимому, ППОАК, с самыми убедительными доказательствами в отношении ривароксабана (Ксарелто), могут играть потенциальную роль в повышении антитромботической защиты у пациентов с ОКС без прямых показаний к антикоагулянтной терапии. Обоснование использования ППОАК у пациентов с ОКС и без показаний к антикоагулянтам, особенно у пациентов со STEMI, состоит в ведущей роли тромбина в этой клинической ситуации. Для ИМ с подъемом сегмента ST характерна активация каскада коагуляции во время и после ИМ и более высокая тромботическая нагрузка, по сравнению с ОКС, без элевации ST-сегмента.

К недостаткам мета-анализа можно отнести нехватку данных о пациентах, что позволило бы более точно провести статистический анализ, и преобладание мужчин с сохранной функцией почек, которые имеют относительно низкий риск кровотечений. Более того, в разных исследованиях использовали различные определения кровотечений.